Qasja suprapatellare është një qasje e modifikuar kirurgjikale për thoin intramedular tibial në pozicionin e gjurit gjysmë të zgjatur.Ka shumë avantazhe, por edhe disavantazhe, për kryerjen e thoit intramedular të tibisë nëpërmjet qasjes suprapatellare në pozicionin hallux valgus.Disa kirurgë janë mësuar të përdorin SPN për të trajtuar të gjitha frakturat e tibisë, përveç frakturave ekstra-artikulare të 1/3 proksimale të tibisë.
Indikacionet për SPN janë:
1. Thyerje të copëtuara ose segmentale të kërcellit tibial.2;
2. thyerje të metafizës tibiale distale;
3. frakturë e kofshës ose gjurit me kufizim paraekzistues të përkuljes (p.sh., artikulacioni ose shkrirja degjenerative e kofshës, osteoartriti i gjurit) ose pamundësia për të përkulur gjurin ose ijën (p.sh., dislokimi i pasmë i kofshës, frakturë e ipsilateralit femuri);
4. frakturë tibiale e kombinuar me dëmtim të lëkurës në tendinën infrapatellare;
5. një frakturë tibiale në një pacient me një tibie tepër të gjatë (fundi proksimal i tibisë shpesh është i vështirë të vizualizohet me fluoroskopi kur gjatësia e tibisë e kalon gjatësinë e trekëmbëshit nëpër të cilin mund të kalojë fluoroskopia).
Avantazhi i teknikës së thonjve tibial intramedular të pozicionit gjysmë të zgjatur të gjurit për trajtimin e diafizës së mesit të tibisë dhe frakturave të tibisë distale qëndron në thjeshtësinë e ripozicionimit dhe lehtësinë e fluoroskopisë.Kjo qasje mundëson mbështetje të shkëlqyeshme të gjatësisë së plotë të tibisë dhe reduktim të lehtë sagittal të frakturës pa pasur nevojë për manipulim (Figura 1, 2).Kjo eliminon nevojën për një asistent të trajnuar për të ndihmuar me teknikën intramedulare të thonjve.
Figura 1: Pozicioni tipik për teknikën intramedulare të thonjve për qasjen infrapatellare: gjuri është në një pozicion të përkulur në një trekëmbësh të depërtueshëm fluoroskopikisht.Megjithatë, ky pozicion mund të përkeqësojë shtrirjen e dobët të bllokut të frakturës dhe kërkon teknika shtesë të reduktimit për reduktimin e frakturës.
Figura 2: Në të kundërt, pozicioni i zgjatur i gjurit në rampën e shkumës lehtëson shtrirjen e bllokut të thyerjes dhe manipulimin pasues.
Teknikat kirurgjikale
Tabela/Pozicioni Pacienti shtrihet në pozicionin shtrirë në një shtrat fluoroskopik.Mund të kryhet tërheqje e ekstremiteteve të poshtme, por nuk është e nevojshme. Tabela vaskulare është e përshtatshme për thoin intramedular të tibialit me qasje suprapatellare, por nuk është e nevojshme.Megjithatë, shumica e shtretërve për vendosjen e frakturave ose shtretërve fluoroskopikë nuk rekomandohen pasi ato nuk janë të përshtatshme për thonjtë intramedularë tibial të qasjes suprapatellare.
Mbushja e kofshës ipsilaterale ndihmon për të mbajtur ekstremitetin e poshtëm në një pozicion të rrotulluar nga jashtë.Më pas përdoret një rampë sterile me shkumë për të ngritur gjymtyrën e prekur mbi anën kontralaterale për fluoroskopinë posterolaterale dhe një pozicion i përkulur i kofshës dhe gjurit gjithashtu ndihmon në drejtimin e kunjit dhe vendosjes intramedulare të thonjve.Këndi optimal i përkuljes së gjurit është ende i debatuar, me Beltran et al.duke sugjeruar një përkulje 10° të gjurit dhe Kubiak sugjeron një përkulje të gjurit 30°.Shumica e studiuesve pajtohen se këndet e përkuljes së gjurit brenda këtyre diapazoneve janë të pranueshme.
Megjithatë, Eastman et al.zbuloi se ndërsa këndi i përkuljes së gjurit u rrit gradualisht nga 10° në 50°, efekti i kthesës së femurit në penetrimin perkutan të instrumentit u reduktua.Prandaj, një kënd më i madh i përkuljes së gjurit do të ndihmojë në zgjedhjen e pozicionit të saktë të hyrjes intramedulare të thonjve dhe korrigjimin e deformimeve këndore në rrafshin sagittal.
Fluoroskopia
Makina C-arm duhet të vendoset në anën e kundërt të tavolinës nga gjymtyra e prekur, dhe nëse kirurgu qëndron në anën e gjurit të prekur, monitori duhet të jetë në krye të makinës C-arm dhe afër. .Kjo i lejon kirurgut dhe radiologut të vëzhgojnë me lehtësi monitorin, përveç rasteve kur duhet të futet një gozhdë distale e ndërthurur.Edhe pse jo i detyrueshëm, autorët rekomandojnë që krahu C të zhvendoset në të njëjtën anë dhe kirurgu në anën e kundërt kur do të hapet një vidhos ndërmjetëse.Përndryshe, makina C-arm duhet të vendoset në anën e prekur, ndërsa kirurgu kryen procedurën në anën kontralaterale (Figura 3).Kjo është metoda më e përdorur nga autorët, sepse shmang nevojën që kirurgu të zhvendoset nga ana mediale në anën anësore kur ngul gozhdën mbyllëse distale.
Figura 3: Kirurgu qëndron në anën e kundërt të tibisë së prekur në mënyrë që vidhosja e ndërthurjes mediale të mund të drejtohet lehtësisht.Ekrani ndodhet përballë kirurgut, në krye të krahut C.
Të gjitha pamjet fluoroskopike anteroposteriore dhe medial-laterale merren pa lëvizur gjymtyrën e prekur.Kjo shmang zhvendosjen e vendit të thyerjes që është rivendosur përpara se fraktura të fiksohet plotësisht.Për më tepër, imazhet e gjatësisë së plotë të tibisë mund të merren pa anuar krahun C me metodën e përshkruar më sipër.
Prerja e lëkurës Të dyja prerjet e kufizuara dhe ato të zgjatura siç duhet janë të përshtatshme.Qasja suprapatellare perkutane për thoin intramedular bazohet në përdorimin e një prerjeje 3 cm për të shtyrë thoin.Shumica e këtyre prerjeve kirurgjikale janë gjatësore, por ato mund të jenë edhe tërthore, siç rekomandohet nga Dr. Morandi, dhe prerja e zgjeruar e përdorur nga Dr. Tornetta dhe të tjerët është indikuar në pacientët me subluksacion të kombinuar patellar, të cilët kanë një parapatellare kryesisht mediale ose anësore. qasje.Figura 4 tregon prerjet e ndryshme.
Figura 4: Ilustrimi i qasjeve të ndryshme të prerjes kirurgjikale.2- Qasja e ligamentit parapatellar;3- Qasja e ligamentit parapatellar me incizion të kufizuar medial;4- Qasja e ligamentit parapatellar me prerje të zgjatur mediale;5- Afrimi i ligamentit parapatellar lateral.Ekspozimi i thellë i qasjes së ligamentit parapatellar mund të jetë ose përmes artikulacionit ose jashtë bursës së përbashkët.
Ekspozimi i thellë
Qasja suprapatellare perkutane kryhet kryesisht duke ndarë në mënyrë gjatësore tendinin kuadriceps derisa hendeku të mund të akomodojë kalimin e instrumenteve të tilla si thonjtë intramedularë.Qasja e ligamentit parapatellar, e cila kalon pranë muskulit kuadriceps, mund të indikohet gjithashtu për teknikën intramedulare të thonjve tibial.Një gjilpërë e mprehtë e trokarit dhe një kanulë kalohen me kujdes përmes artikulacionit patellofemoral, një procedurë që kryesisht drejton pikën e hyrjes anteriore-superiore të thoit intramedullar tibial me anë të trokarit femoral.Pasi trokari të vendoset saktë, ai duhet të fiksohet në vend për të shmangur dëmtimin e kërcit artikular të gjurit.
Një qasje e madhe e prerjes transligamentoze mund të përdoret së bashku me një prerje parapatellare të lëkurës me hiperekstension, ose me një qasje mediale ose anësore.Edhe pse disa kirurgë nuk e ruajnë bursën të paprekur në mënyrë intraoperative, Kubiak et al.besojnë se bursa duhet të ruhet e paprekur dhe strukturat ekstra-artikulare duhet të ekspozohen në mënyrë adekuate.Teorikisht, kjo siguron mbrojtje të shkëlqyer të nyjës së gjurit dhe parandalon dëmtime të tilla si infeksioni i gjurit.
Qasja e përshkruar më sipër përfshin gjithashtu një hemi-dislokim të patellës, e cila redukton presionin e kontaktit në sipërfaqet artikulare në një farë mase.Kur është e vështirë të kryhet vlerësimi i artikulacionit patellofemoral me një zgavër të vogël të kyçit dhe një pajisje të kufizuar dukshëm të zgjatjes së gjurit, autorët rekomandojnë që patella të mund të gjysmë-dislokohet nga ndarja e ligamenteve.Prerja e tërthortë mesatare, nga ana tjetër, shmang dëmtimin e ligamenteve mbështetëse, por është e vështirë të kryhet një riparim i suksesshëm i dëmtimit të gjurit.
Pika e hyrjes së gjilpërës SPN është e njëjtë me atë të qasjes infrapatellare.Fluoroskopia e përparme dhe anësore gjatë futjes së gjilpërës siguron që pika e futjes së gjilpërës është e saktë.Kirurgu duhet të sigurojë që gjilpëra udhëzuese të mos futet shumë larg prapa në tibinë proksimale.Nëse është shtyrë shumë thellë nga pas, duhet të ripozicionohet me ndihmën e një gozhde bllokuese nën fluoroskopinë koronale të pasme.Përveç kësaj, Eastman et al.besoni se shpimi i kunjit të hyrjes në një pozicion të theksuar të përkulur të gjurit ndihmon në ripozicionimin e mëvonshëm të frakturës në pozicionin e tepërt të zgjatur.
Mjetet e reduktimit
Mjetet praktike për reduktim përfshijnë pincë reduktuese të pikës me madhësi të ndryshme, ngritës femoral, pajisje fiksimi të jashtëm dhe fiksues të brendshëm për fiksimin e fragmenteve të vogla të thyerjes me një pllakë të vetme kortikale.Bllokimi i thonjve mund të përdoret gjithashtu për procesin e reduktimit të lartpërmendur.Çekiçët reduktues përdoren për të korrigjuar këndimin sagittal dhe deformimet e zhvendosjes tërthore.
Implantet
Shumë prodhues të fiksuesve të brendshëm ortopedikë kanë zhvilluar sisteme të përdorimit të instrumenteve për të udhëhequr vendosjen standarde të thonjve intramedularë tibial.Ai përfshin një krah pozicionues të zgjatur, një pajisje matëse të gjatësisë së kunjit të drejtuar dhe një zgjerues medular.Është shumë e rëndësishme që kunjat e trokarit dhe trokarit të topitur të mbrojnë mirë aksesin intramedular të thoit.Kirurgu duhet të rikonfirmojë pozicionin e kanulës në mënyrë që të mos ndodhë dëmtimi i nyjës patellofemorale ose strukturave periartikulare për shkak të afërsisë shumë të afërt me pajisjen lëvizëse.
Vida mbyllëse
Kirurgu duhet të sigurojë që të vendoset një numër i mjaftueshëm vidhash mbyllëse për të ruajtur reduktimin e kënaqshëm.Fiksimi i fragmenteve të vogla të thyerjes (proksimale ose distale) realizohet me 3 ose më shumë vida mbyllëse midis fragmenteve të thyerjes ngjitur, ose vetëm me vida me kënd fiks.Qasja suprapatellare në teknikën intramedulare të thonjve tibial është e ngjashme me atë infrapatellare për sa i përket teknikës së lëvizjes me vidhos.Vidhat e kyçjes drejtohen më saktë nën fluoroskopi.
Mbyllja e plagës
Thithja me një shtresë të jashtme të përshtatshme gjatë dilatimit heq fragmentet e lira të kockave.Të gjitha plagët duhet të ujiten tërësisht, veçanërisht vendi i kirurgjisë së gjurit.Shtresa e tendinit ose ligamentit kuadriceps dhe sutura në vendin e këputjes mbyllen më pas, e ndjekur nga mbyllja e dermës dhe lëkurës.
Heqja e thoit intramedular
Nëse një gozhdë intramedulare tibiale e shtyrë përmes një qasjeje suprapatellare mund të hiqet përmes një qasjeje të ndryshme kirurgjikale, mbetet e diskutueshme.Qasja më e zakonshme është qasja transartikulare suprapatellare për heqjen intramedulare të thonjve.Kjo teknikë ekspozon gozhdën duke shpuar përmes kanalit intramedullar suprapatellar të thonjve duke përdorur një stërvitje të zbrazët 5,5 mm.Mjeti për heqjen e thonjve më pas drejtohet përmes kanalit, por kjo manovër mund të jetë e vështirë.Qasjet parapatellare dhe infrapatellare janë metoda alternative për heqjen e thonjve intramedularë.
Rreziqet Rreziqet kirurgjikale të qasjes suprapatellare ndaj teknikës intramedulare të thonjve tibial janë dëmtimi mjekësor i kërcit të patelës dhe kërcit të femurit, dëmtimi mjekësor i strukturave të tjera intra-artikulare, infeksioni i kyçeve dhe mbeturinat intra-artikulare.Megjithatë, ka mungesë të raporteve klinike përkatëse të rasteve.Pacientët me kondromalacinë do të jenë më të prirur ndaj lëndimeve të kërcit të shkaktuara nga mjekësia.Dëmtimi mjekësor i strukturave të sipërfaqes artikulare të patelës dhe femurit është një shqetësim i madh për kirurgët që përdorin këtë qasje kirurgjikale, veçanërisht qasjen transartikulare.
Deri më sot, nuk ka asnjë provë klinike statistikore mbi avantazhet dhe disavantazhet e teknikës intramedulare të thonjve tibial gjysmë-ekstension.
Koha e postimit: Tetor-23-2023
