Qasja suprapatellare është një qasje e modifikuar kirurgjikale për gozhdën intramedullare tibiale në pozicionin gjysmë të zgjatur të gjurit. Ka shumë avantazhe, por edhe disavantazhe, për të kryer gozhdë intramedullare të tibisë përmes qasjes suprapatellare në pozicionin Hallux Valgus. Disa kirurgë janë mësuar të përdorin SPN për të trajtuar të gjitha frakturat tibiale, përveç frakturave ekstra-artikulare të 1/3 proksimale të tibisë.
Indikacionet për SPN janë:
1. Frakturat e kominuar ose segmentale të rrjedhin tibial. 2;
2. Frakturat e metafizës tibiale distale;
3. Fraktura e hip ose gjurit me kufizim para-ekzistues të përkuljes (p.sh., nyja degjenerative e hip ose bashkimi, osteoartriti i gjurit) ose paaftësia për të përkulur gjunjën ose hip (p.sh., zhvendosja e pasme e hip, fraktura e femurit ipsilateral);
4. Frakturë tibiale e kombinuar me dëmtimin e lëkurës në tendinin infrapatellar;
5. Një frakturë tibiale në një pacient me një tibi tepër të gjatë (fundi proksimal i tibisë shpesh është i vështirë të vizualizohet nën fluoroskopinë kur gjatësia e tibisë tejkalon gjatësinë e trekëmbëshit përmes të cilit mund të kalojë fluoroskopia).
Avantazhi i teknikës së thonjve intramedullar të pozicionit tibial gjysmë të zgjatur të gjurit për trajtimin e diafizës së mesit-tibiale dhe frakturave distale tibiale qëndron në thjeshtësinë e ripozicionimit dhe lehtësisë së fluoroskopisë. Kjo qasje lejon mbështetje të shkëlqyeshme të gjatësisë së plotë të tibisë dhe zvogëlimit të lehtë sagittal të frakturës pa nevojën e manipulimit (Figurat 1, 2). Kjo eliminon nevojën për një asistent të trajnuar për të ndihmuar me teknikën e thonjve intramedullary.
Figura 1: Pozicioni tipik për teknikën e thonjve intramedullar për qasjen infrapatelare: gjuri është në një pozicion të përkulur në një trekëmbësh fluoroskopikisht të depërtueshëm. Sidoqoftë, kjo pozicion mund të përkeqësojë përafrimin e dobët të bllokut të frakturës dhe kërkon teknika shtesë të zvogëlimit për uljen e frakturave.
Figura 2: Në të kundërt, pozicioni i zgjatur i gjurit në rampën e shkumës lehtëson shtrirjen e bllokut të frakturave dhe manipulimin pasues.
Teknika kirurgjikale
Tabela / Pozicioni Pacienti shtrihet në pozicionin e shpinë në një shtrat fluoroskopik. Tërheqja e ekstremiteteve të poshtme mund të kryhet, por nuk është e nevojshme. Tabela vaskulare është e përshtatshme për qasjen suprapatellare gozhdë intramedullare tibiale, por nuk është e nevojshme. Sidoqoftë, shumica e shtretërve për vendosjen e frakturave ose shtretërit fluoroskopik nuk rekomandohen pasi ato nuk janë të përshtatshme për qasjen suprapatellare gozhdë intramedullare tibiale.
Mbushja e kofshës ipilaterale ndihmon për të mbajtur ekstremitetin e poshtëm në një pozicion të rrotulluar nga jashtë. Një rampë sterile shkumë përdoret më pas për të ngritur gjymtyrën e prekur mbi anën kontrastaterale për fluoroskopinë posterolaterale, dhe një pozicion të përkulur të hip dhe gjurit gjithashtu ndihmon në udhëheqjen e pinit dhe vendosjes së thonjve intramedullary. Këndi optimal i përkuljes së gjurit është akoma i debatuar, me Beltran et al. duke sugjeruar një përkulje të gjurit 10 ° dhe Kubiak duke sugjeruar një përkulje të gjurit 30 °. Shumica e studiuesve pajtohen që këndet e përkuljes së gjurit brenda këtyre rangave janë të pranueshme.
Sidoqoftë, Eastman et al. zbuloi se ndërsa këndi i përkuljes së gjurit u rrit gradualisht nga 10 ° në 50 °, efekti i talonit të femurit në depërtimin perkutan të instrumentit u zvogëlua. Prandaj, një kënd më i madh i përkuljes së gjurit do të ndihmojë në zgjedhjen e pozicionit të saktë të hyrjes së thonjve intramedullary dhe korrigjimin e deformimeve këndore në rrafshin sagittal.
Fluoroskopi
Makina e krahut C duhet të vendoset në anën e kundërt të tabelës nga gjymtyrë e prekur, dhe nëse kirurgu po qëndron në anën e gjurit të prekur, monitori duhet të jetë në krye të makinës C-krah dhe afër. Kjo lejon që kirurgu dhe radiologu të vëzhgojnë me lehtësi monitorin, përveç kur të futet një gozhdë ndërlidhëse distale. Megjithëse nuk janë të detyrueshëm, autorët rekomandojnë që C-krahu të zhvendoset në të njëjtën anë dhe kirurgun në anën e kundërt kur do të drejtohet një vidë ndërlidhëse mediale. Përndryshe, makina e krahut C duhet të vendoset në anën e prekur ndërsa kirurgu kryen procedurën në anën kontrastaterale (Figura 3). Kjo është metoda që përdoret më së shpeshti nga autorët sepse shmang nevojën që kirurgu të zhvendoset nga ana mediale në anën anësore kur drejtoni gozhdën e bllokimit distal.
Figura 3: Kirurgu qëndron në anën e kundërt të tibisë së prekur në mënyrë që vidhosja ndërlidhëse mediale të drejtohet lehtësisht. Ekrani ndodhet përballë kirurgut, në krye të krahut c.
Të gjitha pamjet fluoroskopike anteroposteriore dhe mediale-laterale fitohen pa lëvizur gjymtyrën e prekur. Kjo shmang zhvendosjen e sitit të frakturës që është rivendosur para se fraktura të jetë e fiksuar plotësisht. Për më tepër, imazhet e gjatësisë së plotë të tibisë mund të merren pa e përkulur krahun C me metodën e përshkruar më lart.
Prerjet e lëkurës Të dy prerjet e kufizuara dhe të zgjatura siç duhet janë të përshtatshme. Qasja suprapatellare perkutane për gozhdën intramedullare bazohet në përdorimin e një prerje 3 cm për të përzënë gozhdën. Shumica e këtyre prerjeve kirurgjikale janë gjatësore, por ato gjithashtu mund të jenë të tërthorta, siç rekomandohet nga Dr. Morandi, dhe prerja e zgjatur e përdorur nga Dr. Tornetta dhe të tjerët tregohet në pacientët me subluksim të kombinuar patellar, të cilët kanë një qasje kryesisht mediale ose anësore anësore. Figura 4 tregon prerjet e ndryshme.
Figura 4: Ilustrimi i qasjeve të ndryshme të prerjes kirurgjikale.1- Qasja e ligamentit Transpatellar Suprapatellar; 2- Qasja e ligamentit parapatellar; 3- Qasja e Ligamentit Parapatellar të Prerës së Kufizuar Medial; 4- Qasja e ligamentit parapatellar të prerjes së zgjatur mediale; 5- Qasja anësore e ligamentit parapatellar. Ekspozimi i thellë i qasjes së ligamentit parapatellar mund të jetë ose përmes bashkimit ose jashtë bursës së përbashkët.
Ekspozim i thellë
Qasja suprapatellare perkutane kryhet kryesisht duke ndarë gjatësinë e tendinit kuadratik derisa hendeku të mund të strehojë kalimin e instrumenteve të tilla si thonjtë intramedullar. Qasja e ligamentit parapatellar, e cila kalon pranë muskujve katërkëndësh, gjithashtu mund të tregohet për teknikën tibiale të thonjve intramedullar. Një gjilpërë e hapur trokari dhe kanula kalohen me kujdes përmes nyjes patellofemorale, një procedurë që kryesisht udhëzon pikën e hyrjes anësore-superior të thonjve intramedullar të tibialit me anë të trokarit të femurit. Pasi trokari të pozicionohet saktë, duhet të sigurohet në vend për të shmangur dëmtimin e kërcit artikular të gjurit.
Një qasje e madhe e prerjes së përkthimit mund të përdoret në lidhje me një prerje të lëkurës parapatelare të hiperektensionit, me një qasje mediale ose anësore. Edhe pse disa kirurgë nuk e ruajnë bursën e paprekur në mënyrë intraoperative, Kubiak et al. Besoni se bursa duhet të ruhet strukturat e paprekura dhe ekstra-artikulare duhet të ekspozohen në mënyrë adekuate. Teorikisht, kjo siguron mbrojtje të shkëlqyeshme të nyjës së gjurit dhe parandalon dëmtimin e tillë si infeksioni i gjurit.
Qasja e përshkruar më lart përfshin gjithashtu një hemi-dilokatim të patelës, e cila zvogëlon presionin e kontaktit në sipërfaqet artikulare në një farë mase. Kur është e vështirë të kryhet vlerësimi i bashkimit patellofemoral me një zgavër të vogël të përbashkët dhe një pajisje shtesë të kufizuar në gju, autorët rekomandojnë që patella të mund të zhvendoset gjysmë nga ndarja e ligamenteve. Prerja mesatare tërthore, nga ana tjetër, shmang dëmtimin e ligamenteve mbështetëse, por është e vështirë të kryhet një riparim i suksesshëm i dëmtimit të gjurit.
Pika e hyrjes së gjilpërës SPN është e njëjtë me atë të qasjes infrapatellare. Fluoroskopia anësore dhe anësore gjatë futjes së gjilpërave siguron që pika e futjes së gjilpërës të jetë e saktë. Kirurgu duhet të sigurojë që gjilpëra udhëzuese të mos drejtohet shumë larg posteriorisht në tibinë proksimale. Nëse drejtohet shumë thellë posterialisht, ajo duhet të ripozicionohet me ndihmën e një gozhdë bllokuese nën fluoroskopinë koronale të pasme. Përveç kësaj, Eastman et al. Besoni se shpimi i pinit të hyrjes në një pozicion të theksuar të pozicionit të përkulur të gjurit në ripozicionimin e mëvonshëm të frakturave në pozicionin e hiperekstuar.
Mjete për zvogëlimin
Mjetet praktike për zvogëlimin përfshijnë forcime të uljes së pikave të madhësive të ndryshme, ngritësve të femurit, pajisjeve të fiksimit të jashtëm dhe fiksuesve të brendshëm për fiksimin e fragmenteve të vogla të frakturave me një pllakë të vetme kortikale. Bllokimi i thonjve mund të përdoret gjithashtu për procesin e përmendur më lart të zvogëlimit. Hammerët e zvogëlimit përdoren për të korrigjuar angulimin e sagittalit dhe deformimet e zhvendosjes tërthore.
Implantet
Shumë prodhues të fiksuesve të brendshëm ortopedikë kanë zhvilluar sisteme të përdorimit të instrumentuar për të udhëhequr vendosjen standarde të thonjve intramedullarë tibialë. Ai përfshin një krah të zgjatur të pozicionimit, një pajisje të matjes së gjatësisë së pinit të udhëhequr dhe një ekspansion medullar. Shtë shumë e rëndësishme që kunjat e trokarit dhe trokarit të paqartë të mbrojnë mirë hyrjen e thonjve intramedullary. Kirurgu duhet të rikonfirmojë pozicionin e kanulës në mënyrë që dëmtimi i strukturave të nyjeve patellofemorale ose periartikulare për shkak të afërsisë shumë të afërt me pajisjen e drejtimit të mos ndodhë.
Vida për mbylljen
Kirurgu duhet të sigurojë që një numër i mjaftueshëm i vidhave të mbylljes të futen për të mbajtur ulje të kënaqshme. Fiksimi i fragmenteve të vogla të frakturës (proksimal ose distal) realizohet me 3 ose më shumë vida mbyllëse midis fragmenteve të frakturës ngjitur, ose me vida me kënd fiks vetëm. Qasja suprapatellare ndaj teknikës tibiale të thonjve intramedullar është e ngjashme me qasjen infrapatellare për sa i përket teknikës së drejtimit të vidhave. Vidat e mbylljes drejtohen më saktë nën fluoroskopinë.
Mbyllje e plagëve
Thithja me një shtresë të jashtme të përshtatshme gjatë dilatimit heq fragmentet e kockave të lira. Të gjitha plagët duhet të ujiten plotësisht, veçanërisht sitin kirurgjikal të gjurit. Tendoni quadriceps ose shtresa e ligamentit dhe qepja në vendin e këputjes janë mbyllur më pas, e ndjekur nga mbyllja e dermis dhe lëkurës.
Heqja e gozhdës intramedullare
Nëse një gozhdë intramedullare tibiale e drejtuar përmes një qasje suprapatellare mund të hiqet përmes një qasjeje të ndryshme kirurgjikale mbetet e diskutueshme. Qasja më e zakonshme është qasja suprapatellare transartikulare për heqjen e thonjve intramedullary. Kjo teknikë ekspozon gozhdën duke shpuar nëpër kanalin e thonjve intramedullar suprapatellar duke përdorur një stërvitje të uritur 5.5 mm. Mjeti i heqjes së thonjve drejtohet më pas përmes kanalit, por kjo manovër mund të jetë e vështirë. Qasjet parapatellare dhe infrapatellare janë metoda alternative për heqjen e thonjve intramedullary.
Rreziqet Rreziqet kirurgjikale të qasjes suprapatellare ndaj teknikës tibiale të thonjve intramedullar janë dëmtimi mjekësor ndaj patellës dhe kërcit të talusit të femurit, dëmtimi mjekësor ndaj strukturave të tjera intra-artikulare, infeksioni i përbashkët dhe mbeturinat intra-artikulare. Sidoqoftë, ekziston një mungesë e raporteve përkatëse të rasteve klinike. Pacientët me kondromalaci do të jenë më të prirur për dëmtime të nxitura mjekësore të kërcit. Dëmtimi mjekësor ndaj strukturave sipërfaqësore artikulare patellare dhe femorale është një shqetësim kryesor për kirurgët që përdorin këtë qasje kirurgjikale, veçanërisht qasjen transartikulare.
Deri më tani, nuk ka asnjë provë klinike statistikore mbi avantazhet dhe disavantazhet e teknikës së thonjve intramedullar intramedullary gjysmë të zgjatur.
Koha e postimit: Tetor-23-2023
