Qasja suprapatellare është një qasje kirurgjikale e modifikuar për gozhdën intramedulare tibiale në pozicionin gjysmë të shtrirë të gjurit. Ka shumë përparësi, por edhe disavantazhe, në kryerjen e gozhdës intramedulare të tibisë nëpërmjet qasjes suprapatellare në pozicionin hallux valgus. Disa kirurgë janë mësuar të përdorin SPN për të trajtuar të gjitha frakturat tibiale përveç frakturave ekstra-artikulare të 1/3 proksimale të tibisë.
Indikacionet për SPN janë:
1. Thyerje të copëtuara ose segmentale të kërcellit tibial. 2;
2. fraktura të metafizës tibiale distale;
3. frakturë e legenit ose gjurit me kufizim paraprak të përkuljes (p.sh., nyje degjenerative ose bashkim i legenit, osteoartrit i gjurit) ose pamundësi për të përkulur gjurin ose legenin (p.sh., zhvendosje e pasme e legenit, frakturë e femurit ipsilateral);
4. frakturë tibiale e kombinuar me dëmtim të lëkurës në tendinin infrapatellar;
5. një frakturë tibiale te një pacient me një tibi tepër të gjatë (skaji proksimal i tibisë shpesh është i vështirë për t'u vizualizuar nën fluoroskopi kur gjatësia e tibisë tejkalon gjatësinë e trekëmbëshit nëpër të cilin mund të kalojë fluoroskopia).
Avantazhi i teknikës së gozhdës intramedulare tibiale me pozicion gjysmë të shtrirë të gjurit për trajtimin e diafizës së tibisë së mesme dhe frakturave tibiale distale qëndron në thjeshtësinë e ripozicionimit dhe lehtësinë e fluoroskopisë. Kjo qasje lejon mbështetje të shkëlqyer të gjatësisë së plotë të tibisë dhe reduktim të lehtë sagital të frakturës pa pasur nevojë për manipulim (Figurat 1, 2). Kjo eliminon nevojën për një asistent të trajnuar për të ndihmuar me teknikën e gozhdës intramedulare.
Figura 1: Pozicioni tipik për teknikën e gozhdës intramedulare për qasjen infrapatellare: gjuri është në një pozicion të përkulur në një trekëmbësh të depërtueshëm fluoroskopikisht. Megjithatë, ky pozicion mund të përkeqësojë shtrirjen e dobët të bllokut të frakturës dhe kërkon teknika shtesë të reduktimit për reduktimin e frakturës.
Figura 2: Në të kundërt, pozicioni i zgjatur i gjurit në rampën e shkumës lehtëson shtrirjen e bllokut të frakturës dhe manipulimin pasues.
Teknikat Kirurgjikale
Tavolina / Pozicioni Pacienti shtrihet në pozicionin supine në një shtrat fluoroskopik. Mund të kryhet tërheqje e gjymtyrëve të poshtme, por nuk është e nevojshme. Tavolina vaskulare është shumë e përshtatshme për qasjen suprapatellare me gozhdë intramedulare tibiale, por nuk është e nevojshme. Megjithatë, shumica e shtrateve për vendosjen e frakturave ose shtrateve fluoroskopike nuk rekomandohen pasi ato nuk janë të përshtatshme për qasjen suprapatellare me gozhdë intramedulare tibiale.
Mbushja e kofshës ipsilaterale ndihmon në mbajtjen e gjymtyrës së poshtme në një pozicion të rrotulluar nga jashtë. Një rampë sterile me shkumë përdoret më pas për të ngritur gjymtyrën e prekur mbi anën kontralaterale për fluoroskopi posterolaterale, dhe një pozicion i përkulur i legenit dhe gjurit ndihmon gjithashtu në udhëzimin e vendosjes së kunjit dhe gozhdës intramedulare. Këndi optimal i përkuljes së gjurit është ende në debat, me Beltran et al. që sugjerojnë një përkulje të gjurit prej 10° dhe Kubiak që sugjeron një përkulje të gjurit prej 30°. Shumica e studiuesve bien dakord që këndet e përkuljes së gjurit brenda këtyre diapazoneve janë të pranueshme.
Megjithatë, Eastman et al. zbuluan se, ndërsa këndi i përkuljes së gjurit rritej gradualisht nga 10° në 50°, efekti i kthetrës femorale në depërtimin perkutan të instrumentit zvogëlohej. Prandaj, një kënd më i madh i përkuljes së gjurit do të ndihmojë në zgjedhjen e pozicionit të saktë të hyrjes intramedulare të thoit dhe në korrigjimin e deformimeve këndore në planin sagittal.
Fluoroskopia
Makina C-krah duhet të vendoset në anën e kundërt të tavolinës nga gjymtyra e prekur, dhe nëse kirurgu qëndron në anën e gjurit të prekur, monitori duhet të jetë në krye të makinës C-krah dhe afër. Kjo i lejon kirurgut dhe radiologut ta vëzhgojnë lehtësisht monitorin, përveç kur duhet të futet një gozhdë mbyllëse distal. Edhe pse nuk është e detyrueshme, autorët rekomandojnë që krahu C të zhvendoset në të njëjtën anë dhe kirurgu në anën e kundërt kur duhet të fiksohet një vidë mbyllëse mediale. Si alternativë, makina C-krah duhet të vendoset në anën e prekur ndërsa kirurgu kryen procedurën në anën kontralaterale (Figura 3). Kjo është metoda më e përdorur nga autorët sepse shmang nevojën që kirurgu të zhvendoset nga ana mediale në anën anësore kur fikson gozhdën mbyllëse distal.
Figura 3: Kirurgu qëndron në anën e kundërt të tibisë së prekur në mënyrë që vida mediale e ndërlidhjes të mund të fiksohet lehtësisht. Ekrani ndodhet përballë kirurgut, në krye të krahut C.
Të gjitha pamjet fluoroskopike anteroposterior dhe medial-laterale merren pa lëvizur gjymtyrën e prekur. Kjo shmang zhvendosjen e vendit të frakturës që është rivendosur para se fraktura të fiksohet plotësisht. Përveç kësaj, imazhet e gjatësisë së plotë të tibisë mund të merren pa e anuar krahun C me metodën e përshkruar më sipër.
Prerje në lëkurë. Të përshtatshme janë si prerjet e kufizuara ashtu edhe ato të zgjeruara siç duhet. Qasja perkutane suprapatellare për gozhdën intramedulare bazohet në përdorimin e një prerjeje prej 3 cm për të ngulur gozhdën. Shumica e këtyre prerjeve kirurgjikale janë gjatësore, por ato mund të jenë edhe tërthore, siç rekomandohet nga Dr. Morandi, dhe prerja e zgjeruar e përdorur nga Dr. Tornetta dhe të tjerë është e indikuar tek pacientët me subluksacion të kombinuar patelar, të cilët kanë një qasje parapatellare kryesisht mediale ose laterale. Figura 4 tregon prerjet e ndryshme.
Figura 4: Ilustrim i qasjeve të ndryshme të prerjes kirurgjikale. 1- Qasja e ligamentit transpatellar suprapatelar; 2- Qasja e ligamentit parapatellar; 3- Qasja e ligamentit parapatellar me prerje të kufizuar mediale; 4- Qasja e ligamentit parapatellar me prerje të zgjatur mediale; 5- Qasja e ligamentit parapatellar lateral. Ekspozimi i thellë i qasjes së ligamentit parapatellar mund të jetë ose përmes nyjes ose jashtë bursës së nyjes.
Ekspozim i thellë
Qasja perkutane suprapatellare kryhet kryesisht duke e ndarë gjatësisht tendinin kuadriceps derisa boshllëku të mund të akomodojë kalimin e instrumenteve të tilla si gozhdat intramedulare. Qasja me ligament parapatellar, i cili kalon pranë muskulit kuadriceps, mund të jetë gjithashtu i indikuar për teknikën e gozhdës tibiale intramedulare. Një gjilpërë e topitur trokari dhe një kanulë kalohen me kujdes përmes artikulacionit patellofemoral, një procedurë që kryesisht udhëzon pikën e hyrjes anterior-superior të gozhdës intramedulare tibiale me anë të trokarit femoral. Pasi trokari të jetë pozicionuar saktë, ai duhet të sigurohet në vend për të shmangur dëmtimin e kërcit artikular të gjurit.
Një qasje me prerje të madhe transligamentoze mund të përdoret së bashku me një prerje hiperekstensioni të lëkurës parapatellare, me një qasje mediale ose laterale. Edhe pse disa kirurgë nuk e ruajnë bursën të paprekur gjatë operacionit, Kubiak et al. besojnë se bursa duhet të ruhet e paprekur dhe strukturat ekstra-artikulare duhet të ekspozohen në mënyrë adekuate. Teorikisht, kjo siguron mbrojtje të shkëlqyer të nyjes së gjurit dhe parandalon dëmtime të tilla si infeksioni i gjurit.
Qasja e përshkruar më sipër përfshin gjithashtu një hemi-zhvendosje të patellës, e cila zvogëlon presionin e kontaktit në sipërfaqet artikulare deri në një farë mase. Kur është e vështirë të kryhet vlerësimi i nyjes patellofemorale me një zgavër të vogël të nyjes dhe një pajisje zgjatimi të gjurit dukshëm të kufizuar, autorët rekomandojnë që patela të mund të jetë gjysmë-zhvendosur nga ndarja e ligamenteve. Prerja transversale mediane, nga ana tjetër, shmang dëmtimin e ligamenteve mbështetëse, por është e vështirë të kryhet një riparim i suksesshëm i dëmtimit të gjurit.
Pika e hyrjes së gjilpërës SPN është e njëjtë me atë të qasjes infrapatellare. Fluoroskopia anteriore dhe laterale gjatë futjes së gjilpërës siguron që pika e futjes së gjilpërës është e saktë. Kirurgu duhet të sigurohet që gjilpëra udhëzuese të mos futet shumë larg prapa në tibinë proksimale. Nëse futet shumë thellë prapa, ajo duhet të ripozicionohet me ndihmën e një gozhde bllokuese gjatë fluoroskopisë koronale posteriore. Përveç kësaj, Eastman et al. besojnë se shpimi i kunjit të hyrjes në një pozicion të theksuar të gjurit të përkulur ndihmon në ripozicionimin pasues të frakturës në pozicionin e hiperekstensuar.
Mjetet e reduktimit
Mjetet praktike për reduktim përfshijnë pinca reduktimi me pika të madhësive të ndryshme, ngritës femoralë, pajisje fiksimi të jashtëm dhe fiksues të brendshëm për fiksimin e fragmenteve të vogla të frakturave me një pllakë të vetme kortikale. Gozhdët bllokuese mund të përdoren gjithashtu për procesin e reduktimit të përmendur më sipër. Çekiçët e reduktimit përdoren për të korrigjuar këndin sagittal dhe deformimet e zhvendosjes transversale.
Implantet
Shumë prodhues të fiksuesve të brendshëm ortopedikë kanë zhvilluar sisteme përdorimi të instrumentuar për të udhëhequr vendosjen standarde të gozhdëve intramedularë tibialë. Ai përfshin një krah pozicionimi të zgjatur, një pajisje të udhëhequr për matjen e gjatësisë së kunjit dhe një zgjerues medular. Është shumë e rëndësishme që trokari dhe kunjat e topitura të trokarit ta mbrojnë mirë aksesin e gozhdës intramedulare. Kirurgu duhet ta rikonfirmojë pozicionin e kanulës në mënyrë që të mos ndodhë dëmtim i artikulacionit patellofemoral ose strukturave periartikulare për shkak të afërsisë shumë të madhe me pajisjen lëvizëse.
Vida bllokuese
Kirurgu duhet të sigurojë që të futet një numër i mjaftueshëm vidash bllokuese për të ruajtur një reduktim të kënaqshëm. Fiksimi i fragmenteve të vogla të frakturave (proksimale ose distale) realizohet me 3 ose më shumë vida bllokuese midis fragmenteve ngjitur të frakturave, ose vetëm me vida me kënd të fiksuar. Qasja suprapatellare ndaj teknikës së gozhdës intramedulare tibiale është e ngjashme me qasjen infrapatellare për sa i përket teknikës së nguljes së vidave. Vidat bllokuese drejtohen më saktë nën fluoroskopi.
Mbyllja e plagës
Thithja me një mbështjellës të jashtëm të përshtatshëm gjatë zgjerimit largon fragmentet e lira të kockave. Të gjitha plagët duhet të shpëlahen plotësisht, veçanërisht vendi i operacionit në gju. Shtresa e tendinit ose ligamentit të kuadricepsit dhe qepja në vendin e këputjes mbyllen më pas, e ndjekur nga mbyllja e dermës dhe lëkurës.
Heqja e gozhdës intramedulare
Mbetet e diskutueshme nëse një gozhdë tibiale intramedulare e ngulur përmes një qasje suprapatellare mund të hiqet përmes një qasjeje tjetër kirurgjikale. Qasja më e zakonshme është qasja transartikulare suprapatellare për heqjen e gozhdës intramedullare. Kjo teknikë e ekspozon gozhdën duke shpuar përmes kanalit të gozhdës intramedullare suprapatellare duke përdorur një shpuese të zbrazët 5.5 mm. Mjeti për heqjen e gozhdës më pas futet përmes kanalit, por kjo manovër mund të jetë e vështirë. Qasjet parapatellare dhe infrapatellare janë metoda alternative për heqjen e gozhdëve intramedullare.
Rreziqet Rreziqet kirurgjikale të qasjes suprapatellare ndaj teknikës së gozhdës tibiale intramedulare janë dëmtimi mjekësor i kërcit të patelës dhe talusit femoral, dëmtimi mjekësor i strukturave të tjera intraartikulare, infeksioni i kyçeve dhe mbeturinat intraartikulare. Megjithatë, mungojnë raportet përkatëse klinike. Pacientët me kondromalaci do të jenë më të prirur ndaj dëmtimeve të kërcit të shkaktuara nga mjekësia. Dëmtimi mjekësor i strukturave sipërfaqësore artikulare patelare dhe femorale është një shqetësim i madh për kirurgët që përdorin këtë qasje kirurgjikale, veçanërisht qasjen transartikulare.
Deri më sot, nuk ka prova klinike statistikore mbi avantazhet dhe disavantazhet e teknikës gjysmë-ekstensionale të gozhdës tibiale intramedulare.
Koha e postimit: 23 tetor 2023
