Aktualisht për fiksimin e brendshëm të frakturave të rrezes distale, përdoren sisteme të ndryshme anatomike të pllakave mbyllëse në klinikë.Këto fiksime të brendshme ofrojnë një zgjidhje më të mirë për disa lloje frakturash komplekse dhe në një farë mënyre zgjerojnë indikacionet për kirurgji për frakturat e paqëndrueshme të rrezes distale, veçanërisht ato me osteoporozë.Profesor Jupiter nga Spitali i Përgjithshëm i Masaçusets dhe të tjerë kanë botuar një seri artikujsh në JBJS mbi gjetjet e tyre mbi fiksimin e pllakës mbyllëse të frakturave të rrezes distale dhe teknikave të lidhura kirurgjikale.Ky artikull fokusohet në qasjen kirurgjikale për fiksimin e frakturave të rrezes distale bazuar në fiksimin e brendshëm të një blloku frakture të veçantë.
Teknikat kirurgjikale
Teoria me tre kolona, e bazuar në karakteristikat biomekanike dhe anatomike të rrezes distale ulnar, është baza për zhvillimin dhe aplikimin klinik të sistemit të pllakave 2.4 mm.Ndarja e tre kolonave është paraqitur në Figurën 1.
Fig. 1 Teoria me tre kolona të rrezes distale ulnar.
Kolona anësore është gjysma anësore e rrezes distale, duke përfshirë fosën navikulare dhe tuberozitetin radial, i cili mbështet kockat e kyçit të dorës në anën radiale dhe është origjina e disa ligamenteve që stabilizojnë kyçin e dorës.
Kolona e mesme është gjysma mediale e rrezes distale dhe përfshin fosën hënore (të lidhur me hënën) dhe pikën sigmoide (e lidhur me ulnën distale) në sipërfaqen artikulare.Normalisht e ngarkuar, ngarkesa nga fossa lunate transmetohet në rreze nëpërmjet gropës lunate.Kolona anësore ulnare, e cila përfshin ulnën distale, fibrokërcën trekëndore dhe nyjen inferiore ulnar-radiale, mbart ngarkesa nga kockat e kyçit të dorës ulnar si dhe nga nyja ulnar-radiale e poshtme dhe ka një efekt stabilizues.
Procedura kryhet nën anestezi të pleksusit brachial dhe imazhi me rreze X intraoperative të krahut C është thelbësor.Antibiotikët intravenoz janë administruar të paktën 30 minuta para fillimit të procedurës dhe është përdorur një turnik pneumatik për të reduktuar gjakderdhjen.
Fiksimi i pllakës palmare
Për shumicën e frakturave, një qasje palmare mund të përdoret për të vizualizuar midis fleksorit radial karpal dhe arteries radiale.Pas identifikimit dhe tërheqjes së flexor carpi radialis longus, sipërfaqja e thellë e muskulit pronator teres vizualizohet dhe ndarja në formë "L" ngrihet.Në fraktura më komplekse, tendoni brachioradialis mund të lirohet më tej për të lehtësuar reduktimin e frakturës.
Një kunj Kirschner futet në nyjen radiale të kyçit të dorës, e cila ndihmon në përcaktimin e kufijve më të largët të rrezes.Nëse është e pranishme një masë e vogël thyerjeje në skajin artikular, mund të vendoset një pllakë çeliku palmare 2,4 mm për fiksim mbi skajin artikular distal të rrezes.Me fjalë të tjera, një masë e vogël thyerjeje në sipërfaqen artikulare të lunatës mund të mbështetet nga një pllakë "L" ose "T" 2.4 mm, siç tregohet në figurën 2.
Për frakturat ekstra-artikulare të zhvendosura dorsalisht, është e dobishme të vihen re pikat e mëposhtme.Së pari, është e rëndësishme të rivendosni përkohësisht frakturën për t'u siguruar që nuk ka inde të buta të ngulitura në fundin e thyerjes.Së dyti, në pacientët pa osteoporozë, fraktura mund të zvogëlohet me ndihmën e një pllake: së pari, një vidë mbyllëse vendoset në skajin distal të një pllake anatomike palmare, e cila fiksohet në segmentin e frakturës distale të zhvendosur, pastaj në pjesën distale dhe segmentet proksimale të thyerjes zvogëlohen me ndihmën e pllakës dhe në fund vida të tjera vendosen afër
FIGURA 3 Fraktura ekstra-artikulare e rrezes distale të zhvendosur dorsalisht zvogëlohet dhe fiksohet nëpërmjet një afrimi palmar.FIGURA 3-A Pas përfundimit të ekspozimit nëpërmjet fleksorit radial të kyçit të dorës dhe arteries radiale, një kunj e lëmuar Kirschner vendoset në nyjen radiale të kyçit të dorës.Figura 3-B Manipulimi i korteksit metakarpal të zhvendosur për ta rivendosur atë.
Figura 3-C dhe Figura 3-DA kunja e lëmuar Kirschner vendoset nga kërcelli radial përmes vijës së thyerjes për të rregulluar përkohësisht fundin e thyerjes.
Fig. 3-E Vizualizimi adekuat i fushës operative arrihet duke përdorur një tërheqës përpara vendosjes së pllakës.FIGURA 3-F Rreshti distal i vidave mbyllëse vendoset pranë kockës subkondrale në fund të palosjes distale.
Figura 3-G fluoroskopia me rreze X duhet të përdoret për të konfirmuar pozicionin e pllakës dhe vidave distale.Figura 3-H Pjesa proksimale e pllakës duhet të ketë në mënyrë ideale një farë hapësire (kënd 10 gradë) nga diafiza në mënyrë që pllaka të mund të fiksohet në diafizë për të rivendosur më tej bllokun e frakturës distale.Figura 3-I Shtrëngoni vidën proksimale për të rivendosur prirjen palmare të frakturës distale.Hiqeni kunjin Kirschner përpara se vidhosja të shtrëngohet plotësisht.
Figura 3-J dhe 3-K Imazhet radiografike intraoperative konfirmojnë se fraktura më në fund u ripozicionua anatomikisht dhe vidat e pllakave u pozicionuan në mënyrë të kënaqshme.
Fiksimi i pllakës dorsale Qasja kirurgjikale për ekspozimin e aspektit dorsal të rrezes distale varet kryesisht nga lloji i frakturës dhe në rastin e një frakture me dy ose më shumë fragmente frakture intra-artikulare, qëllimi i trajtimit është kryesisht të rregullojë të dyja. shtyllat radiale dhe ato mediale në të njëjtën kohë.Në mënyrë intraoperative, brezat mbështetës të ekstensorit duhet të incizohen në dy mënyra kryesore: në mënyrë gjatësore në kompartimentet e 2-të dhe të 3-të ekstensore, me diseksion subperiostal në ndarjen e 4-të ekstensore dhe tërheqje të tendinit përkatës;ose një prerje e dytë e brezit mbështetës midis ndarjeve ekstensore 4 dhe 5 për të ekspozuar dy kolonat veç e veç (Fig. 4).
Fraktura manipulohet dhe fiksohet përkohësisht me një gjilpërë Kirschner pa fileto dhe merren imazhe radiografike për të përcaktuar se fraktura është e zhvendosur mirë.Më pas, ana ulnare dorsale (kolona e mesme) e rrezes stabilizohet me një pllakë "L" ose "T" 2.4 mm.Pllaka ulnare dorsale është e formuar për të siguruar një përshtatje të ngushtë në anën ulnare dorsale të rrezes distale.Pllakat gjithashtu mund të vendosen sa më afër aspektit dorsal të lunatës distale, pasi brazdat përkatëse në pjesën e poshtme të secilës pllakë lejojnë që pllakat të përkulen dhe të formohen pa dëmtuar fijet në vrimat e vidhave (Fig. 5) .
Fiksimi i pllakës së kolonës radiale është relativisht i thjeshtë, pasi sipërfaqja e kockës midis ndarjes së parë dhe të dytë ekstensore është relativisht e sheshtë dhe mund të fiksohet në këtë pozicion me një pllakë të formës së duhur.Nëse kunja Kirschner vendoset në pjesën ekstreme distale të tuberozitetit radial, fundi distal i pllakës së kolonës radiale ka një brazdë që korrespondon me kunjin Kirschner, i cili nuk ndërhyn në pozicionin e pllakës dhe e mban frakturën në vend. (Fig. 6).
Fig. 4 Ekspozimi i sipërfaqes dorsale të rrezes distale.Shiriti mbështetës hapet nga kompartimenti i 3-të interkockor ekstensor dhe tendoni ekstensor hallucis longus tërhiqet.
Fig. 5 Për fiksimin e aspektit dorsal të sipërfaqes artikulare të lunatës, pllaka dorsale "T" ose "L" zakonisht ka formë (Fig. 5-A dhe Fig. 5-B).Pasi të jetë siguruar pllaka dorzale në sipërfaqen artikulare të lunatit, pllaka e kolonës radiale është e siguruar (Figurat 5-C deri në 5-F).Dy pllakat vendosen në një kënd prej 70 gradë me njëra-tjetrën për të përmirësuar qëndrueshmërinë e fiksimit të brendshëm.
Fig. 6 Pllaka e kolonës radiale është formuar siç duhet dhe vendoset në kolonën radiale, duke vënë në dukje prerjen në fund të pllakës, e cila lejon që pllaka të shmangë fiksimin e përkohshëm të kunjit Kirschner pa ndërhyrë në pozicionin e pllakës.
Koncepte të rëndësishme
Indikacionet për Fiksimin e Pllakës Metakarpale
Frakturat intra-artikulare metakarpale të zhvendosura (frakturat e Bartonit)
fraktura ekstra-artikulare të zhvendosura (frakturat e Colles dhe Smith).Fiksimi i qëndrueshëm mund të arrihet me pllaka me vidë edhe në prani të osteoporozës.
Fraktura të zhvendosura të sipërfaqes artikulare metakarpale lunate
Indikacionet për fiksimin e pllakës dorsale
Me dëmtim të ligamentit ndërkarpal
Frakturë e zhvendosur e sipërfaqes së nyjës hënore dorsale
Dislokimi i frakturës së kyçit të kyçit të dorës radiale të prerë dorsalisht
Kundërindikimet për fiksimin e pllakës palmare
Osteoporozë e rëndë me kufizime të rëndësishme funksionale
Dislokimi i frakturës radiale të kyçit të dorës
Prania e shumë sëmundjeve shoqëruese mjekësore
Kundërindikimet për fiksimin e pllakës dorsale
Komorbiditete të shumta mjekësore
Fraktura jo të zhvendosura
Gabimet që bëhen lehtësisht në fiksimin e pllakës palmare
Pozicioni i pllakës është shumë i rëndësishëm sepse jo vetëm që pllaka mbështet masën e thyerjes, por pozicionimi i duhur gjithashtu parandalon që vidhosja mbyllëse distale të depërtojë në nyjen radiale të kyçit të dorës.Radiografitë e kujdesshme intraoperative, të projektuara në të njëjtin drejtim si pjerrësia radiale e rrezes distale, lejojnë vizualizimin e saktë të sipërfaqes artikulare të anës radiale të rrezes distale, e cila gjithashtu mund të vizualizohet më saktë duke vendosur fillimisht vidhat ulnare gjatë operacion.
Depërtimi me vidë në korteksin dorsal mbart rrezikun e provokimit të tendinit ekstensor dhe shkaktimit të këputjes së tendinit.Vidhat mbyllëse funksionojnë ndryshe nga vidhat normale dhe nuk është e nevojshme të depërtoni në korteksin dorsal me vida.
Gabimet që bëhen lehtësisht me fiksimin e pllakës dorsale
Gjithmonë ekziston rreziku i depërtimit të vidës në nyjen radiale të kyçit të dorës dhe ngjashëm me qasjen e përshkruar më sipër në lidhje me pllakën palmare, duhet bërë një goditje e zhdrejtë për të përcaktuar nëse pozicioni i vidës është i sigurt.
Nëse fillimisht kryhet fiksimi i kolonës radiale, vidhat në tuberozitetin radial do të ndikojnë në vlerësimin e fiksimit të mëvonshëm të rishfaqjes së sipërfaqes artikulare të lunatit.
Vidhat distale që nuk janë të vidhosura plotësisht në vrimën e vidës mund të trazojnë tendinin ose madje të shkaktojnë këputje të tendinit.
Koha e postimit: Dhjetor-28-2023
