Aktualisht, për fiksimin e brendshëm të frakturave të radiusit distal, në klinikë përdoren sisteme të ndryshme anatomike me pllaka mbyllëse. Këto fiksime të brendshme ofrojnë një zgjidhje më të mirë për disa lloje frakturash komplekse dhe në disa mënyra zgjerojnë indikacionet për kirurgji për fraktura të paqëndrueshme të radiusit distal, veçanërisht ato me osteoporozë. Profesor Jupiter nga Spitali i Përgjithshëm i Massachusetts dhe të tjerë kanë botuar një seri artikujsh në JBJS mbi gjetjet e tyre mbi fiksimin me pllakë mbyllëse të frakturave të radiusit distal dhe teknikat kirurgjikale përkatëse. Ky artikull përqendrohet në qasjen kirurgjikale ndaj fiksimit të frakturave të radiusit distal bazuar në fiksimin e brendshëm të një blloku specifik të frakturave.
Teknikat Kirurgjikale
Teoria me tre kolona, e bazuar në karakteristikat biomekanike dhe anatomike të radiusit ulnar distal, është baza për zhvillimin dhe zbatimin klinik të sistemit të pllakave 2.4 mm. Ndarja e tre kolonave është treguar në Figurën 1.
Fig. 1 Teoria me tre kolona e radiusit ulnar distal.
Kolona laterale është gjysma anësore e radiusit distal, duke përfshirë fosën navikulare dhe tuberozitetin radial, i cili mbështet kockat karpale në anën radiale dhe është origjina e disa prej ligamenteve që stabilizojnë kyçin e dorës.
Kolona e mesme është gjysma mediale e radiusit distal dhe përfshin fosën hënore (të lidhur me fosën hënore) dhe prerjen sigmoide (të lidhur me ulnën distale) në sipërfaqen artikulare. Normalisht e ngarkuar, ngarkesa nga fosa hënore transmetohet në radius nëpërmjet fosës hënore. Kolona anësore ulnare, e cila përfshin ulnën distale, fibro-kërcin trekëndor dhe nyjen ulnare-radiale inferiore, mbart ngarkesa nga kockat ulnare karpale, si dhe nga nyjen ulnare-radiale inferiore dhe ka një efekt stabilizues.
Procedura kryhet nën anestezi të pleksusit brachial dhe imazheria intraoperative me rreze X me krah C është thelbësore. Antibiotikë intravenozë u administruan të paktën 30 minuta para fillimit të procedurës dhe një kapëse pneumatike u përdor për të zvogëluar gjakderdhjen.
Fiksimi i pllakës palmare
Për shumicën e frakturave, një qasje palmare mund të përdoret për të vizualizuar midis muskulit fleksor radial karpal dhe arteries radiale. Pas identifikimit dhe tërheqjes së muskulit fleksor carpi radialis longus, vizualizohet sipërfaqja e thellë e muskulit pronator teres dhe ngrihet ndarja në formë "L". Në frakturat më komplekse, tendoni brachioradialis mund të lirohet më tej për të lehtësuar reduktimin e frakturës.
Një kunj Kirschner futet në nyjen radiale karpale, e cila ndihmon në përcaktimin e kufijve më distalë të radiusit. Nëse është e pranishme një masë e vogël frakture në kufirin artikular, një pllakë çeliku palmare 2.4 mm mund të vendoset mbi kufirin artikular distal të radiusit për fiksim. Me fjalë të tjera, një masë e vogël frakture në sipërfaqen artikulare të muskulit lunar mund të mbështetet nga një pllakë "L" ose "T" 2.4 mm, siç tregohet në Figurën 2.
Për frakturat ekstra-artikulare të zhvendosura dorsalisht, është e dobishme të theksohen pikat e mëposhtme. Së pari, është e rëndësishme të rivendoset përkohësisht fraktura për t'u siguruar që nuk ka inde të buta të ngulitura në fundin e frakturës. Së dyti, tek pacientët pa osteoporozë, fraktura mund të reduktohet me ndihmën e një pllake: së pari, një vidë fiksuese vendoset në fundin distal të një pllake anatomike palmare, e cila fiksohet në segmentin e frakturës distale të zhvendosur, pastaj segmentet distale dhe proksimale të frakturës reduktohen me ndihmën e pllakës, dhe së fundmi, vida të tjera vendosen proksimalisht.
FIGURA 3 Fraktura ekstra-artikulare e radiusit distal të zhvendosur dorsalisht reduktohet dhe fiksohet nëpërmjet një qasjeje palmare. FIGURA 3-A Pas përfundimit të ekspozimit nëpërmjet muskulit fleksor radial karpal dhe arteries radiale, një kunj i lëmuar Kirschner vendoset në nyjen radiale karpale. Figura 3-B Manipulimi i korteksit metakarpal të zhvendosur për ta rivendosur atë.
Figura 3-C dhe Figura 3-DA Një kunj i lëmuar Kirschner vendoset nga kërcelli radial përmes vijës së frakturës për të fiksuar përkohësisht fundin e frakturës.
Fig. 3-E Vizualizimi adekuat i fushës operative arrihet duke përdorur një retraktor para vendosjes së pllakës. FIGURA 3-F Rreshti distal i vidave fiksuese vendoset pranë kockës subkondrale në fund të palosjes distale.
Figura 3-G Fluoroskopia me rreze X duhet të përdoret për të konfirmuar pozicionin e pllakës dhe vidave distale. Figura 3-H Pjesa proksimale e pllakës duhet idealisht të ketë njëfarë hapësire (kënd 10 gradë) nga diafiza në mënyrë që pllaka të mund të fiksohet në diafizë për të rivendosur më tej bllokun e frakturës distale. Figura 3-I Shtrëngoni vidën proksimale për të rivendosur pjerrësinë palmare të frakturës distale. Hiqni kunjin Kirschner përpara se vida të shtrëngohet plotësisht.
Figurat 3-J dhe 3-K Imazhet radiografike intraoperative konfirmojnë se fraktura u ripozicionua më në fund anatomikisht dhe vidat e pllakës u pozicionuan në mënyrë të kënaqshme.
Fiksimi i Pllakës Dorsale Qasja kirurgjikale për të ekspozuar aspektin dorsal të radiusit distal varet kryesisht nga lloji i frakturës, dhe në rastin e një frakture me dy ose më shumë fragmente frakture intraartikulare, qëllimi i trajtimit është kryesisht të fiksojë të dy kolonat radiale dhe mediale në të njëjtën kohë. Intraoperativisht, brezat mbështetës të ekstensorëve duhet të incizohen në dy mënyra kryesore: gjatësisht në ndarjet e 2-të dhe të 3-të ekstensorë, me diseksion subperiostal në ndarjen e 4-t ekstensorë dhe tërheqjen e tendinit përkatës; ose një prerje të brezit të dytë mbështetës midis ndarjeve të 4-t dhe të 5-t ekstensorë për të ekspozuar dy kolonat veçmas (Fig. 4).
Fraktura manipulohet dhe fiksohet përkohësisht me një kunj Kirschner pa fileto, dhe merren imazhe radiografike për të përcaktuar nëse fraktura është zhvendosur mirë. Më pas, ana dorsale ulnare (kolona e mesme) e radiusit stabilizohet me një pllakë "L" ose "T" 2.4 mm. Pllaka dorsale ulnare formësohet për të siguruar një përshtatje të ngushtë në anën dorsale ulnare të radiusit distal. Pllakat gjithashtu mund të vendosen sa më afër aspektit dorsal të hënës distal, pasi kanalet përkatëse në anën e poshtme të secilës pllakë lejojnë që pllakat të përkulen dhe të formohen pa dëmtuar filetot në vrimat e vidave (Fig. 5).
Fiksimi i pllakës së kolonës radiale është relativisht i thjeshtë, pasi sipërfaqja e kockave midis ndarjeve të para dhe të dyta ekstensore është relativisht e sheshtë dhe mund të fiksohet në këtë pozicion me një pllakë të formuar siç duhet. Nëse kunja Kirschner vendoset në pjesën ekstreme distale të tuberozitetit radial, skaji distal i pllakës së kolonës radiale ka një brazdë që korrespondon me kunjën Kirschner, e cila nuk ndërhyn me pozicionin e pllakës dhe e mban frakturën në vend (Fig. 6).
Fig. 4 Ekspozimi i sipërfaqes dorsale të radiusit distal. Shiriti mbështetës hapet nga ndarja e 3-të ndërkockore ekstensore dhe tendoni i gjatë i muskulit të gjatë të hallucis është tërhequr.
Fig. 5 Për fiksimin e aspektit dorsal të sipërfaqes artikulare të gjymtyrës lunare, pllaka dorsale "T" ose "L" zakonisht merr formën (Fig. 5-A dhe Fig. 5-B). Pasi të jetë fiksuar pllaka dorsale në sipërfaqen artikulare të gjymtyrës lunare, fiksohet pllaka e kolonës radiale (Figurat 5-C deri në 5-F). Të dy pllakat vendosen në një kënd prej 70 gradësh me njëra-tjetrën për të përmirësuar stabilitetin e fiksimit të brendshëm.
Fig. 6 Pllaka e kolonës radiale është formuar siç duhet dhe vendosur në kolonën radiale, duke vënë re prerjen në fund të pllakës, e cila lejon që pllaka të shmangë fiksimin e përkohshëm të kunjit Kirschner pa ndërhyrë në pozicionin e pllakës.
Koncepte të rëndësishme
Indikacionet për fiksimin e pllakës metakarpale
Fraktura intraartikulare metakarpale të zhvendosura (fraktura të Bartonit)
Fraktura ekstra-artikulare të zhvendosura (fraktura të Colles dhe Smith). Fiksimi i qëndrueshëm mund të arrihet me pllaka vidë edhe në prani të osteoporozës.
Fraktura të zhvendosura të sipërfaqes artikulare metakarpale lunate
Indikacionet për fiksimin e pllakës dorsale
Me dëmtim të ligamentit ndërkarpal
Frakturë e zhvendosur e sipërfaqes së artikulacionit dorsal lunate
Frakturë e nyjes radiale karpale e prerë dorsalisht, zhvendosje
Kundërindikacionet për fiksimin e pllakës palmare
Osteoporozë e rëndë me kufizime të rëndësishme funksionale
Zhvendosja e frakturës së kyçit të dorës radiale dorsale
Prania e sëmundjeve të shumta shoqëruese mjekësore
Kundërindikacionet për fiksimin e pllakës dorsale
Sëmundje të shumëfishta mjekësore bashkëshoqëruese
Fraktura të pazhvendosura
Gabime që bëhen lehtësisht në fiksimin e pllakës palmare
Pozicioni i pllakës është shumë i rëndësishëm sepse jo vetëm që pllaka mbështet masën e frakturës, por pozicionimi i duhur parandalon gjithashtu futjen e vidës së mbylljes distale në nyjen radiale karpale. Radiografitë e kujdesshme intraoperative, të projektuara në të njëjtin drejtim me pjerrësinë radiale të radiusit distal, lejojnë vizualizimin e saktë të sipërfaqes artikulare të anës radiale të radiusit distal, e cila gjithashtu mund të vizualizohet më saktë duke vendosur vidat ulnare të parat gjatë operacionit.
Depërtimi me vidë në korteksin dorsal mbart rrezikun e provokimit të tendinit ekstensor dhe shkaktimit të këputjes së tendinit. Vidat bllokuese funksionojnë ndryshe nga vidat normale dhe nuk është e nevojshme të depërtohet korteksi dorsal me vida.
Gabime që bëhen lehtësisht me fiksimin e pllakës dorsale
Gjithmonë ekziston rreziku i depërtimit të vidave në nyjen radiale karpale, dhe ngjashëm me qasjen e përshkruar më sipër në lidhje me pllakën palmare, duhet të bëhet një goditje e pjerrët për të përcaktuar nëse pozicioni i vidave është i sigurt.
Nëse fiksimi i kolonës radiale kryhet më parë, vidat në tuberozitetin radial do të ndikojnë në vlerësimin e fiksimit të mëvonshëm të ripërtëritjes së sipërfaqes artikulare të muskulit hënor.
Vidat distale që nuk janë të vidhosura plotësisht në vrimën e vidës mund ta trazojnë tendinin ose edhe të shkaktojnë këputje të tendinit.
Koha e postimit: 28 dhjetor 2023
