Aktualisht, ekzistojnë metoda të ndryshme trajtimi për frakturat e radiusit distal, siç janë fiksimi me gips, reduktimi i hapur dhe fiksimi i brendshëm, fiksimi i jashtëm me kornizë, etj. Midis tyre, fiksimi i pllakës volare mund të arrijë një efekt më të kënaqshëm, por ka raportime në literaturë se ndërlikimet e tij janë deri në 16%. Megjithatë, nëse pllaka e çelikut zgjidhet siç duhet, incidenca e ndërlikimeve mund të reduktohet në mënyrë efektive. Ky punim përmbledh shkurtimisht karakteristikat, indikacionet, kundërindikacionet dhe teknikat kirurgjikale të trajtimit të frakturave të radiusit distal me pllakë volare.
1. Pllaka anësore e pëllëmbës ka dy avantazhe kryesore
A. Mund të neutralizojë përbërësin e forcës së përkuljes. Fiksimi me vida fiksimi këndore mbështet fragmentin distal dhe transferon ngarkesën në boshtin radial (Fig. 1). Mund të sigurojë mbështetje subkondrale në mënyrë më efektive. Ky sistem pllakash jo vetëm që mund të rregullojë në mënyrë të qëndrueshme frakturat intra-artikulare distale, por gjithashtu mund të rivendosë në mënyrë efektive strukturën anatomike të kockës subkondrale intra-artikulare përmes fiksimit "në formë ventilatori" me kunj/vidë. Për shumicën e llojeve të frakturave distale të radiusit, ky sistem çatie siguron stabilitet të shtuar duke lejuar mobilizim të hershëm.
Figura 1, a, pas rindërtimit tre-dimensional të një frakture tipike të copëtuar të radiusit distal, kushtojini vëmendje shkallës së kompresimit dorsal; b, reduktim virtual i frakturës, defekti duhet të fiksohet dhe të mbështetet nga një pllakë; c, pamje anësore pas fiksimit DVR, shigjeta tregon transferimin e ngarkesës.
B. Më pak ndikim në indet e buta: fiksimi i pllakës volare është pak poshtë vijës së ujëmbledhësit, krahasuar me pllakën dorsale, mund të zvogëlojë acarimin e tendinit dhe ka më shumë hapësirë të disponueshme, gjë që mund të shmangë në mënyrë më efektive kontaktin e drejtpërdrejtë midis implantit dhe tendinit. Përveç kësaj, shumica e implanteve mund të mbulohen nga pronatori kuadratus.
2. Indikacionet dhe kundërindikacionet për trajtimin e radiusit distal me pllakën volare
a. Indikacionet: Për dështimin e reduktimit të mbyllur të frakturave ekstra-artikulare, ndodhin kushtet e mëposhtme, siç janë këndimi dorsal më i madh se 20°, kompresimi dorsal më i madh se 5 mm, shkurtimi distal i rrezes më i madh se 3 mm dhe zhvendosja e fragmentit distal të frakturës më e madhe se 2 mm; Zhvendosja e frakturës së brendshme është më e madhe se 2 mm; për shkak të dendësisë së ulët të kockave, është e lehtë të shkaktohet ri-zhvendosje, kështu që është relativisht më e përshtatshme për të moshuarit.
b. Kundërindikacionet: përdorimi i anestetikëve lokalë, sëmundje infektive lokale ose sistemike, gjendje e dobët e lëkurës në anën volare të kyçit të dorës; masa kockore dhe lloji i frakturës në vendin e frakturës, lloji i frakturës dorsale si fraktura e Bartonit, frakturë dhe zhvendosje e nyjes radiokarpale, frakturë e thjeshtë e procesit stiloid të radiusit, frakturë e vogël avulsionale e kufirit volar.
Për pacientët me lëndime me energji të lartë, siç janë frakturat e rënda intraartikulare të copëtuara ose humbja e rëndë e kockave, shumica e studiuesve nuk e rekomandojnë përdorimin e pllakave volare, sepse fraktura të tilla distale janë të prirura ndaj nekrozës vaskulare dhe të vështira për t'u arritur reduktimi anatomik. Për pacientët me fragmente të shumëfishta frakturash dhe zhvendosje të konsiderueshme dhe osteoporozë të rëndë, pllaka volare është e vështirë të jetë efektive. Mund të ketë probleme me mbështetjen subkondrale në frakturat distale, siç është depërtimi i vidave në zgavrën e kyçit. Një literaturë e kohëve të fundit raportoi se kur 42 raste të frakturave intraartikulare u trajtuan me pllaka volare, asnjë vidë artikulare nuk depërtoi në zgavrën artikulare, gjë që lidhej kryesisht me pozicionin e pllakave.
3. Aftësi kirurgjikale
Shumica e mjekëve përdorin fiksimin e pllakës volare për frakturat e radiusit distal në mënyra dhe teknika të ngjashme. Megjithatë, për të shmangur në mënyrë efektive shfaqjen e komplikacioneve postoperative, kërkohet një teknikë e shkëlqyer kirurgjikale, për shembull, reduktimi mund të arrihet duke liruar kompresionin e bllokut të frakturës dhe duke rivendosur vazhdimësinë e kockës kortikale. Mund të përdoret fiksim i përkohshëm me 2-3 tela Kirschner. Lidhur me qasjen që duhet përdorur, autori rekomandon PCR (flexor carpi radialis) për të zgjeruar qasjen volare.
a, Fiksim i përkohshëm me dy tela Kirschner, vini re se pjerrësia volare dhe sipërfaqja artikulare nuk janë restauruar plotësisht në këtë kohë;
b, Një tel Kirschner fikson përkohësisht pllakën, kushtojini vëmendje fiksimit të skajit distal të radiusit në këtë kohë (teknikë e fiksimit të fragmentit të frakturës distale), pjesa proksimale e pllakës tërhiqet drejt boshtit radial për të rivendosur pjerrësinë volare.
C, Sipërfaqja artikulare rregullohet imët me anë të artroskopisë, vendoset vida/kunji mbyllës distal dhe rrezja proksimale zvogëlohet dhe fiksohet përfundimisht.
Pikat kryesoree qasjes: Prerja distale e lëkurës fillon në palosjen e lëkurës së kyçit të dorës, dhe gjatësia e saj mund të përcaktohet sipas llojit të frakturës. Tendini fleksor i karpit radial dhe mbështjellësi i tij disektohen distalisht nga kocka karpale dhe sa më proksimalisht të jetë e mundur. Tërheqja e tendonit fleksor të karpit radial në anën ulnare mbron nervin median dhe kompleksin e tendonit fleksor. Hapësira Parona është e ekspozuar, me pronator quadratus të vendosur midis muskulit fleksor të hallucis longus (ulnar) dhe arteries radiale (radiale). Prerja u bë në anën radiale të pronator quadratus, duke lënë një pjesë të bashkangjitur në radius për rindërtim të mëvonshëm. Tërheqja e pronator quadratus në anën ulnare ekspozon më plotësisht këndin volar ulnar të radiusit.
Për llojet komplekse të frakturave, rekomandohet të lirohet futja distale e muskulit brachioradialis, e cila mund të neutralizojë tërheqjen e tij mbi procesin stiloid radial. Në këtë kohë, mbështjellësi volar i ndarjes së parë dorsale mund të pritet për të ekspozuar frakturën distale. Bllokoni anën radiale dhe procesin stiloid radial, rrotulloni nga brenda boshtin radial për t'u ndarë nga vendi i frakturës dhe më pas përdorni telat Kirschner për të zvogëluar bllokun e frakturës intraartikulare. Për fraktura komplekse intraartikulare, artroskopia mund të përdoret për të ndihmuar në zvogëlimin, vlerësimin dhe rregullimin e imët të fragmenteve të frakturës.
Pasi të përfundojë reduktimi, pllaka volare vendoset në mënyrë rutinore. Pllaka duhet të jetë pak afër pellgut ujëmbledhës, duhet të mbulojë procesin ulnar dhe fundi proksimal i pllakës duhet të arrijë pikën e mesit të boshtit radial. Nëse kushtet e mësipërme nuk plotësohen, madhësia e pllakës nuk është e përshtatshme ose reduktimi nuk është i kënaqshëm, operacioni prapëseprapë nuk është perfekt.
Shumë ndërlikime kanë shumë të bëjnë me vendin ku vendoset pllaka.Nëse pllaka vendoset shumë radialisht, janë të predispozuara ndërlikimet që lidhen me muskulin flexor hallucis longus; nëse pllaka vendoset shumë afër vijës së ujëmbledhësit, muskuli flexor digitorum profundus mund të jetë në rrezik. Reduktimi i frakturës në deformimin e zhvendosjes volare mund të shkaktojë lehtësisht që pllaka e çelikut të dalë në anën volare dhe të kontaktojë drejtpërdrejt me tendinin flexor, duke çuar përfundimisht në tendinit ose edhe në këputje.
Për pacientët me osteoporozë, rekomandohet që pllaka të jetë sa më afër vijës së pellgut ujëmbledhës, por jo përgjatë saj.Telat Kirschner mund të përdoren për të fiksuar subkondralin më afër ulnës, dhe telat Kirschner të vendosur krah për krah, si dhe gozhdët dhe vidat fiksuese mund të parandalojnë në mënyrë efektive rizhvendosjen e frakturës.
Pasi pllaka vendoset saktë, skaji proksimal fiksohet me një vidë, dhe vrima ulnare në skajin e largët të pllakës fiksohet përkohësisht me një tel Kirschner. Pamje anteroposterior e fluoroskopisë intraoperative, pamje anësore, ngritja e nyjes së kyçit të dorës në 30°, pamje anësore, për të përcaktuar reduktimin e frakturës dhe pozicionin e fiksimit të brendshëm. Nëse pozicioni i pllakës është i kënaqshëm, por teli Kirschner është në nyje, kjo do të çojë në rikuperim të pamjaftueshëm të pjerrësisë volare, e cila mund të zgjidhet duke rivendosur pllakën përmes "teknikës distale të fiksimit të frakturës" (Fig. 2, b).
Nëse shoqërohet me fraktura dorsale dhe ulnare (shpim ulnar/dorsal) dhe nuk mund të reduktohet plotësisht gjatë mbylljes, mund të përdoren tre teknikat e mëposhtme:
1. Prononi fundin proksimal të radiusit për ta mbajtur larg vendit të frakturës dhe shtyni frakturë të fosës lunare drejt karpusit përmes qasjes së zgjatjes PCR;
2. Bëni një prerje të vogël në anën dorsale të ndarjes së 4-t dhe 5-të për të ekspozuar fragmentin e frakturës dhe fiksojeni atë me vida në vrimën më ulnare të pllakës.
3. Fiksim i mbyllur perkutan ose minimalisht invaziv me ndihmën e artroskopisë.
Pasi reduktimi të jetë i kënaqshëm dhe pllaka të jetë vendosur saktë, fiksimi përfundimtar është relativisht i thjeshtë. Nëse teli Kirschner i ulnarit proksimal është pozicionuar saktë dhe nuk ka vida në zgavrën e kyçit, mund të arrihet një reduktim anatomik.
Përvoja e zgjedhjes së vidavePër shkak të copëtimit të rëndë të kockës kortikale dorsale, gjatësia e vidës mund të jetë e vështirë për t'u matur me saktësi. Vidat që janë shumë të gjata mund të shkaktojnë acarim të tendinit, dhe vidat që janë shumë të shkurtra nuk mund ta mbështesin dhe fiksojnë fragmentin dorsal. Për këtë arsye, autori rekomandon përdorimin e vidave mbyllëse me fileto dhe vidave mbyllëse shumëaksiale në procesin stiloid radial dhe vrimën më ulnare, dhe përdorimin e vidave mbyllëse me shufër të lëmuar në pjesën tjetër të pozicioneve. Përdorimi i një maje të topitur shmang acarimin e tendinit edhe nëse përdoret dalja dorsale. Për fiksimin e pllakës së ndërlidhur proksimale, mund të përdoren dy vida mbyllëse + një vidë e zakonshme (e vendosur përmes elipsës) për fiksim.
4. Përmbledhje e tekstit të plotë:
Fiksimi i pllakës së thonjve me mbyllje volare të frakturave të radiusit distal mund të arrijë efikasitet të mirë klinik, i cili varet kryesisht nga përzgjedhja e indikacioneve dhe aftësitë e shkëlqyera kirurgjikale. Përdorimi i kësaj metode mund të arrijë një prognozë më të mirë funksionale të hershme, por nuk ka ndryshim në funksionin e mëvonshëm dhe performancën e imazherisë me metodat e tjera, incidenca e komplikacioneve postoperative është e ngjashme, dhe zvogëlimi humbet në fiksimin e jashtëm, fiksimin perkutan me tela Kirschner dhe fiksimin me gips, infeksionet e traktit me gjilpërë janë më të zakonshme; dhe problemet e tendinit ekstensor janë më të zakonshme në sistemet e fiksimit të pllakës distal të radiusit. Për pacientët me osteoporozë, pllaka volare është ende zgjedhja e parë.
Koha e postimit: 12 dhjetor 2022
