Malunioni navikular ndodh në afërsisht 5-15% të të gjitha frakturave akute të kockës navikulare, me nekrozë navikulare që ndodhin në afërsisht 3%. Faktorët e rrezikut për malunion navikular përfshijnë diagnozën e humbur ose të vonuar, afërsinë proksimale të linjës së frakturës, zhvendosjen më të madhe se 1 mm, dhe frakturën me paqëndrueshmërinë e karpës. Nëse lihet i patrajtuar, nonunion osteokondral navikular shpesh shoqërohet me artrit traumatik, i njohur gjithashtu si nonunion osteokondral navikular me osteoartritin që shemb.
Shartimi i kockave me ose pa një pëlhurë vaskulare mund të përdoret për të trajtuar nonunion navikular osteokondral. Sidoqoftë, për pacientët me osteonekrozë të polit proksimal të kockës navikulare, rezultatet e shartimit të kockave pa një majë vaskulare janë të pakënaqshme, dhe shkalla e shërimit të kockave është vetëm 40%-67%. Në të kundërt, shkalla e shërimit të shartimeve të kockave me flakë të vaskularizuara mund të jetë deri në 88%-91%. Flakët e mëdha të kockave të vaskuluara në praktikën klinike përfshijnë rripin e rrezeve distale distale 1,2-ICSRA, shartim kockor + implant vaskular vaskular, pëlhurë rreze palmar, pëlhurë kockore iliac të lirë të kockave të kockave me majë vaskulare të vaskularizuara, dhe flapje e kolltukut të femurit medial (MFC VBG), etj. MFC VBG falas është treguar të jetë efektive në trajtimin e frakturave navikulare me kolaps metakarpal, dhe MFC VBG përdor degën artikulare të arteries zbritëse të gjurit si dega kryesore trofike. Krahasuar me flapat e tjerë, MFC VBG siguron mbështetje të mjaftueshme strukturore për të rivendosur formën normale të kockës navikulare, veçanërisht në osteokondrozën e frakturës navikulare me deformim të përkulur të shpinës (Figura 1). Në trajtimin e osteonekrozës osteokondrale navikulare me kolaps progresiv të karpës, pëlhura e rrezeve distale distale prej 1,2-ICSRA është raportuar të ketë një normë shërimi të kockave prej vetëm 40%, ndërsa MFC VBG ka një shkallë të shërimit të kockave prej 100%.
Figura 1. Fraktura e kockës navikulare me një deformim "të përkulur", CT tregon bllokun e frakturës midis kockave navikulare në një kënd prej afro 90 °.
Përgatitja para operacionit
Pas ekzaminimit fizik të kyçit të dorës së prekur, duhet të kryhen studime të imazhit për të vlerësuar shkallën e rënies së kyçeve të dorës. Radiografitë e thjeshtë janë të dobishme për të konfirmuar vendndodhjen e frakturës, shkallën e zhvendosjes dhe praninë e resorbimit ose sklerozës së skajit të thyer. Imazhet e përparme të pasme përdoren për të vlerësuar për kolapsin e kyçeve, paqëndrueshmëria dorsale të kyçit të dorës (DISI) duke përdorur një raport të modifikuar të lartësisë së kyçit të dorës (lartësia/gjerësia) e .51.52 ose një kënd radial lunate më i madh se 15 °. MRI ose CT mund të ndihmojnë në diagnostikimin e kequshqyerjes së kockës navikulare ose osteonekrozës. Radiografitë anësore ose CT sagittale e zhdrejtë e kockës navikulare me një kënd navikular> 45 ° sugjeron shkurtimin e kockës navikulare, e cila njihet si "deformimi i përkulur" .Mri T1, T2 Sinjal i ulët sugjeron nekrozë të kockës navikulare, por MRI nuk ka asnjë rëndësi të dukshme në përcaktimin e shërimit të frakturës.
Indikacionet dhe kundërindikacionet:
Nonunion osteokondral navikular me deformim të përkulur të shpinës dhe DISI; MRI tregon nekrozë ishemike të kockës navikulare, lirimi intraoperativ i turniket dhe vëzhgimi i frakturës skaji i thyer i kockës navikulare është akoma kocka sklerotike e bardhë; Dështimi i shartimit fillestar të kockave të pykës ose fiksimit të brendshëm të vidhave kërkon një shartim të madh strukturor të kockave VGB (＞ 1cm3). Gjetjet para operacionit ose intraoperative të osteoartritit të nyjës karpale radiale; Nëse ka ndodhur një keqdashje e konsiderueshme navikulare me osteoartritin kolapsues, atëherë mund të kërkohet mohimi i krahëve, osteotomia navikulare, shkrirja katërkëndëshe, osteotomia karpale proksimale, shkrirja totale e karpës, etj.,; malunion navikular, nekroza proksimale, por me morfologji normale të kockave navikulare (p.sh., frakturë navikulare jo e zhvendosur me furnizim të dobët të gjakut në polin proksimal); Shkurtimi i malunionit navikular pa osteonekrozë. (1,2-ICSRA mund të përdoret si zëvendësues për një rrip rreze distale).
Anatomi e aplikuar
MFC VBG furnizohet nga një numër i enëve të vogla trofoblastike interosseoze (mesatarja 30, 20-50), me furnizimin më të bollshëm të gjakut që janë në pjesën e poshtme inferior ndaj kondilit femoral medial (mesatarja 6.4), e ndjekur nga anteriorisht superior (mesatarja 4.9) (Fig. 2). Këto anije trofoblastike u furnizuan kryesisht nga arteria gjenikuluese zbritëse (DGA) dhe/ose arteria superiore e gjenikulave mediale (SMGA), e cila është një degë e arterieve sipërfaqësore të femurit që gjithashtu krijon degë nervore artikulare, muskulokutane dhe/ose safenoze. DGA e ka origjinën nga arteria femorale sipërfaqësore proksimale deri në eminencën mediale të malleolusit medial, ose në një distancë prej 13.7 cm proksimale në sipërfaqen artikulare (10.5-17.5 cm), dhe stabiliteti i degëzimit ishte 89% në ekzemplarët kadveriikë (Figura 3). DGA buron nga arteria sipërfaqësore e femurit në 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proksimale në fisure mediale të malleolus ose proksimal në sipërfaqen artikulare, me një ekzemplar kadaverik që tregon 100% qëndrueshmëri të degëzimit dhe një diametër prej afërsisht 0.78 mm. Prandaj, ose DGA ose SMGA janë të pranueshme, megjithëse e para është më e përshtatshme për tibiae për shkak të gjatësisë dhe diametrit të anijes.
Fig. 2. Shpërndarja katër-kuadrante e anijeve trofoblast MFC përgjatë vijës horizontale midis Semitendinosus dhe ligamentit të kolateralit medial A, linja e Trochanter B të Madh, linja e polit superior të patella C, linja e anteries së meniskut anterior D. D.
Figura 3. Anatomia vaskulare MFC: (a) Degët ekstraosse dhe anatomia vaskulare trofoblastike MFC, (b) distanca e origjinës vaskulare nga linja e përbashkët
Qasje kirurgjikale
Pacienti pozicionohet nën anestezi të përgjithshme në pozicionin e shpinë, me gjymtyrën e prekur të vendosur në tryezën e kirurgjisë së duarve. Në përgjithësi, pëlhura e kockave të donatorit merret nga kondilja femorale mediale ipilaterale, në mënyrë që pacienti të mund të lëvizë me paterica pas operacionit. Gjuri kontrastateral gjithashtu mund të zgjidhet nëse ekziston një histori e traumës së mëparshme ose kirurgjisë në të njëjtën anë të gjurit. Gjuri është i përkulur dhe hip rrotullohet nga jashtë, dhe turnequets aplikohen në të dy ekstremitetet e sipërme dhe të poshtme. Qasja kirurgjikale ishte qasja e zgjatur e russeve, me prerjen që filloi 8 cm proksimale në tunelin e tërthortë të karpës dhe shtrihej distalisht nga skaji radial i tendinit radialis radialis fleksibël radial, dhe më pas palosja në tunelin e karpës tërthor drejt bazës së gishtit të madh, duke përfunduar në nivelin e trochanter më të madh. Veshja e tendinit të tendinit radial longissimus është i inkuadruar dhe tendoni është tërhequr ulnarly, dhe kocka navikulare ekspozohet nga diseksion i mprehtë përgjatë lunateve radiale dhe ligamenteve të kokës navikulare, me ndarjen e kujdesshme të indeve të buta periferike të kockës navikulare për të lejuar ekspozimin e mëtejshëm të kockës navikular (Figura 4). Konfirmoni zonën e nonunion, cilësinë e kërcit artikular dhe shkallën e ishemisë së kockës navikulare. Pas lirimit të turniket, vëzhgoni polin proksimal të kockës navikulare për gjakderdhje të pikës për të përcaktuar nëse ka nekrozë ishemike. Nëse nekroza navikulare nuk shoqërohet me artrit radial karpal ose ndërkarpal, mund të përdoret MFC VGB.
Figura 4. Qasja kirurgjikale navikulare: (a) Prerja fillon 8 cm proksimale në tunelin e tërthortë të karpës dhe shtrin skajin radial të tendinit radialis radialis të fleksorit radial në pjesën distale të prerjes, e cila është e palosur drejt bazës së gishtit të madh në tunelin e kryqëzimit të tërthortë. (B) Veshja e tendinit të tendinit radial longissimus është i incizuar dhe tendoni është tërhequr në mënyrë ulnarly, dhe kocka navikulare ekspozohet nga diseksioni i mprehtë përgjatë ligamenteve të kokës navikulare radiale dhe radiale. (C) Identifikoni zonën e ndërprerjes navikulare osseous.
Një prerje e gjatë 15-20 cm është bërë proksimale në vijën e përbashkët të gjurit përgjatë kufirit të pasëm të muskujve medial femor, dhe muskujt tërhiqen para për të ekspozuar furnizimin me gjak MFC (Fig. 5). Furnizimi i gjakut MFC në përgjithësi furnizohet nga degët artikulare të DGA dhe SMGA, zakonisht duke marrë degën më të madhe të përbashkët të DGA-së dhe korrespondentit të veninës korresponuese. Pedikula vaskulare çlirohet në mënyrë proksimale, duke u kujdesur për të mbrojtur periosteumin dhe anijet trofoblastike në sipërfaqen e kockave.
Figura 5. Qasja kirurgjikale në MFC: (a) Një prerje e gjatë 15-20 cm bëhet proksimalisht përgjatë kufirit të pasëm të muskujve femoralë medial nga linja e përbashkët e gjurit. (B) Muskuli tërhiqet para për të ekspozuar furnizimin me gjak të MFC .。
Përgatitja e kockës navikulare
Deformimi i DISI Navikular duhet të korrigjohet dhe zona e shartimit të kockave osteokondrale të përgatitur para implantimit duke përkulur kyçin e dorës nën fluoroskopi për të rivendosur një kënd normal të lunateve radiale (Figura 6). Një kunj 0,0625 këmbë (afërsisht 1.5 mm) kirschner është shpuar në mënyrë perkutane nga dorsal në metakarpal për të rregulluar nyjen radiale të lunateve, dhe hendeku i malunionit navikular është i ekspozuar kur kyçet e dorës është drejtuar. Hapësira e frakturës u pastrua nga indet e buta dhe u hap më tej me një përhapës pllake. Një sharrë e vogël reciproke përdoret për të rrafshuar kockën dhe për të siguruar që pëlhura e implantit të ngjasojë më shumë me një strukturë drejtkëndëshe sesa një pykë, e cila kërkon që hendeku navikular të trajtohet me një hendek më të gjerë në anën palmar sesa në anën dorsale. Pas hapjes së hendekut, defekti matet në tre dimensione për të përcaktuar shtrirjen e shartimit të kockave, e cila zakonisht është 10-12 mm në gjatësi në të gjitha anët e shartimit.
Figura 6. Korrigjimi i deformimit të përkulur të shpinës së navikulit, me përkulje fluoroskopike të kyçit të dorës për të rivendosur shtrirjen normale radiale-lunare. Një kunj 0,0625 këmbë (afërsisht 1.5 mm) Kirschner është shpuar në mënyrë perkutane nga dorsal në metacarpal për të rregulluar nyjen radiale të lunateve, duke ekspozuar hendekun e malunionit navikular dhe duke rivendosur lartësinë normale të kockës navikulare kur kyçet të jetë i drejtuar, me madhësinë e hendekut që parashikon madhësinë e flakës që do të ketë nevojë të jetë e interceptuar.
Osteotomi
Zona e vaskularizuar e kondilit të femurit medial zgjidhet si zona e nxjerrjes së kockave, dhe zona e nxjerrjes së kockave shënohet në mënyrë adekuate. Kini kujdes që të mos dëmtoni ligamentin e kolateralit medial. Periosteumi është i incizuar, dhe një pëlhurë kockore drejtkëndëshe e madhësisë së duhur për pëlhurën e dëshiruar është prerë me një sharrë reciproke, me një bllok të dytë kockash të prerë në 45 ° përgjatë njërës anë për të siguruar integritetin e pëlhurës (Fig. 7). 7). Duhet pasur kujdes për të mos ndarë periosteumin, kockën kortikale dhe kockën kanceroze të pëlhurës. Tourniquet e ekstremiteteve të poshtme duhet të lëshohet për të vëzhguar rrjedhën e gjakut nëpër pëlhurë, dhe pedikula vaskulare duhet të lirohet proksimalisht për të paktën 6 cm për të lejuar anastomozën vaskulare të mëvonshme. Nëse është e nevojshme, një sasi e vogël e kockave kanceroze mund të vazhdohet brenda kondilit të femurit. Defekti i kondicionit të femurit është i mbushur me një zëvendësues të shartimit të kockave, dhe prerja është drenazhuar dhe shtresa e mbyllur nga shtresa.
Figura 7. Heqja e rrokullisjes së kockave MFC. (A) Zona e osteotomisë e mjaftueshme për të mbushur hapësirën navikulare është e shënuar, periosteumi është i incizuar, dhe një pëlhurë kockore drejtkëndëshe e madhësisë së duhur për pëlhurën e dëshiruar është prerë me një sharrë reciproke. (B) Një pjesë e dytë e kockave është prerë përgjatë njërës anë në 45 ° për të siguruar integritetin e pëlhurës.
Implantimi dhe fiksimi i rrokullisjes
Rrëmuja e kockave është shkurtuar në formën e duhur, duke u kujdesur që të mos kompresoni pedikulin vaskular ose të zhveshni periosteumin. Rrëmuja është implantuar butësisht në zonën e defektit të kockave navikulare, duke shmangur goditjen dhe fiksohet me vida navikulare të uritur. U kujdes për të siguruar që marzhi palmar i bllokut të kockave të implantuar ishte skuqur me kufirin palmar të kockës navikulare ose se ishte pak depresion për të shmangur impenjimin. Fluoroskopia u krye për të konfirmuar morfologjinë e kockave navikulare, linjën e forcës dhe pozicionin e vidhave. Anastomoza e arteries vaskulare të rrokullisjes në fundin e arteries radiale në anën dhe majën venoze në fundin e venës së shoqëruesit të arterieve radiale deri në fund (Figura 8). Kapsula e përbashkët është riparuar, por pedikula vaskulare shmanget.
Figura 8. Implantimi, fiksimi dhe anastomoza vaskulare e kockave. Rrëmuja e kockave është implantuar butësisht në zonën e defektit të kockave navikulare dhe fiksohet me vida navikulare të uritur ose kunjat Kirschner. Kujdesu që marzhi metacarpal i bllokut të kockave të implantuar të jetë i skuqur me marzhin metacarpal të kockës navikulare ose të depresionuar butësisht për të shmangur impenjimin. Anastomoza e arteries vaskulare të rrokullisjes në arteriet radiale u krye fundi deri në fund, dhe maja e venës në venën e shoqëruesit të arterieve radiale u krye deri në fund.
Rehabilitim pas operacionit
Aspirina orale 325 mg në ditë (për 1 muaj), mbajtja e peshës pas operacionit të gjymtyrëve të prekur është e lejuar, frenimi i gjurit mund të zvogëlojë sikletin e pacientit, në varësi të aftësisë së pacientit për të lëvizur në kohën e duhur. Mbështetja kontrastaterale e një patericë të vetme mund të zvogëlojë dhimbjen, por mbështetja afatgjatë e patericave nuk është e nevojshme. Qepjet u hoqën 2 javë pas operacionit dhe kasti i gjatë ose krahu i gjatë i gishtit të gishtit u mbajt në vend për 3 javë. Pas kësaj, kasti i shkurtër i krahut deri në gishtin e madh përdoret derisa fraktura të shërohet. Rrezet X janë marrë në intervalet 3-6 javë, dhe shërimi i frakturave konfirmohet nga CT. Më pas, aktivitetet e përkuljes aktive dhe pasive dhe zgjatjes duhet të fillohen gradualisht, dhe intensiteti dhe shpeshtësia e ushtrimit duhet të rritet gradualisht.
Komplikime të mëdha
Komplikimet kryesore të nyjes së gjurit përfshijnë dhimbjen e gjurit ose dëmtimin nervor. Dhimbja e gjurit ndodhi kryesisht brenda 6 javësh pas operacionit, dhe nuk u gjet asnjë humbje shqisore ose neuroma e dhimbshme për shkak të dëmtimit të nervit saphenoz. Komplikimet kryesore të kyçeve përfshinin nonunion të kockave zjarrduruese, dhimbje, ngurtësi të nyjeve, dobësi, osteoartritin progresiv të doreve radiale ose kockave ndërkarpale, dhe është raportuar gjithashtu rreziku i ossifikimit heterotopik periosteal.
Femra e lirë mediale femorale e vaskulare e vaskulare e vaskulare për nonunione skafoide me nekrozë avaskulare pol proksimal dhe kolaps karpal
Koha e postimit: maj-28-2024
