Malunioni navikular ndodh në afërsisht 5-15% të të gjitha frakturave akute të kockës navikulare, me nekrozë navikulare që ndodh në afërsisht 3%. Faktorët e rrezikut për keqbashkim navikular përfshijnë diagnozën e humbur ose të vonuar, afërsinë e afërt të vijës së frakturës, zhvendosjen më të madhe se 1 mm dhe frakturën me paqëndrueshmëri karpale. Nëse nuk trajtohet, mosbashkimi osteokondral navikular shpesh shoqërohet me artrit traumatik, i njohur gjithashtu si mosbashkim osteokondral navikular me osteoartrit në kolaps.
Shartimi i kockave me ose pa një flap të vaskularizuar mund të përdoret për të trajtuar mosbashkimin osteokondral navikular. Megjithatë, për pacientët me osteonekrozë të polit proksimal të kockës navikulare, rezultatet e shartimit të kockave pa një majë vaskulare janë të pakënaqshme dhe shkalla e shërimit të kockave është vetëm 40%-67%. Në të kundërt, shkalla e shërimit të graftit kockor me flapa të vaskularizuar mund të jetë deri në 88%-91%. Flapat kryesore të kockave të vaskularizuara në praktikën klinike përfshijnë flapin e rrezes distale me majë 1,2-ICSRA, graftin kockor + implantin e paketës vaskulare, përplasjen e rrezes palmare, rrahjen e lirë të kockës iliake me majë të vaskularizuar dhe rrahjen e kockës kondilar të femurit medial (MFC VBG). etj. Rezultatet e shartimit të kockave me majë të vaskularizuar janë të kënaqshme. MFC VBG e lirë është treguar të jetë efektive në trajtimin e frakturave navikulare me kolaps metakarpal dhe MFC VBG përdor degën artikulare të arteries zbritëse të gjurit si degën kryesore trofike. Krahasuar me flapat e tjerë, MFC VBG ofron mbështetje të mjaftueshme strukturore për të rivendosur formën normale të kockës navikulare, veçanërisht në osteokondrozën e frakturës navikulare me deformim të shpinës së përkulur (Figura 1). Në trajtimin e osteonekrozës navikulare osteokondrale me kolaps progresiv karpal, flapa e rrezes distale me majë 1,2-ICSRA është raportuar të ketë një shkallë të shërimit të kockës prej vetëm 40%, ndërsa MFC VBG ka një shkallë të shërimit të kockave prej 100%.
Figura 1. Frakturë e kockës navikulare me një deformim "të shpinës së përkulur", CT tregon bllokun e thyerjes midis kockave navikulare në një kënd prej afërsisht 90°.
Përgatitja para operacionit
Pas ekzaminimit fizik të kyçit të dorës së prekur, duhen kryer studime imazherike për të vlerësuar shkallën e kolapsit të kyçit të dorës. Radiografitë e thjeshta janë të dobishme për të konfirmuar vendndodhjen e frakturës, shkallën e zhvendosjes dhe praninë e resorbimit ose sklerozës së skajit të thyer. Imazhet e përparme të pasme përdoren për të vlerësuar kolapsin e kyçit të dorës, paqëndrueshmërinë dorsal të kyçit të dorës (DISI) duke përdorur një raport të modifikuar të lartësisë së kyçit të dorës (lartësi/gjerësi) prej ≤1,52 ose një kënd radial hënor më të madh se 15°. MRI ose CT mund të ndihmojnë në diagnostikimin e keqpërputhjes së kockës navikulare ose osteonekrozës. Radiografia anësore ose CT sagitale e pjerrët e kockës navikulare me kënd >45° sugjeron shkurtimin e kockës navikulare, e cila njihet si "deformim i shpinës së përkulur". Sinjali i ulët i MRI T1, T2 sugjeron nekrozë të kockës navikulare, por MRI ka nuk ka rëndësi të dukshme në përcaktimin e shërimit të frakturës.
Indikacionet dhe kundërindikacionet:
Mosbashkim osteokondral navikular me deformim të përkulur të shpinës dhe DISI; MRI tregon nekrozë ishemike të kockës navikulare, lirim intraoperativ të tourniquet dhe vëzhgim i thyerjes së skajit të thyer të kockës navikulare është ende kockë sklerotike e bardhë; dështimi i shartimit fillestar të kockës me pykë ose fiksimi i brendshëm me vidhos kërkon një shartim të madh kockor strukturor VGB (＞1cm3). gjetjet para ose intraoperative të osteoartritit të kyçit radial të kyçit të dorës; nëse ka ndodhur keqbashkim i rëndësishëm navikular me osteoartrit kolaps, atëherë mund të kërkohet denervimi i kyçit të dorës, osteotomia navikulare, bashkimi katërkëndor, osteotomia proksimale e kyçit të dorës, shkrirja totale e kyçit të dorës, etj.; malunion navikular, nekrozë proksimale, por me morfologji normale të kockave navikulare (p.sh., frakturë navikulare jo e zhvendosur me furnizim të dobët të gjakut në polin proksimal); shkurtimi i malunionit navikular pa osteonekrozë. (1,2-ICSRA mund të përdoret si zëvendësim për një përplasje të rrezes distale).
Anatomia e Aplikuar
MFC VBG furnizohet nga një numër i enëve të vogla trofoblastike ndërkockore (mesatarisht 30, 20-50), me furnizimin më të bollshëm të gjakut që është posterior inferior ndaj kondilit femoral medial (mesatarisht 6.4), i ndjekur nga sipëror anterior (mesatarisht 4.9) ( Fig. 2). Këto enë trofoblastike furnizoheshin kryesisht nga arteria genikulate zbritëse (DGA) dhe/ose arteria gjenikulare sipërore mediale (SMGA), e cila është një degë e arteries sipërfaqësore femorale që krijon gjithashtu degë nervore artikulare, muskulokutane dhe/ose safene. . DGA e ka origjinën nga arteria sipërfaqësore femorale afër eminencës mediale të malleolusit medial, ose në një distancë prej 13,7 cm afër sipërfaqes artikulare (10,5-17,5 cm), dhe stabiliteti i degëzimit ishte 89% në ekzemplarët kadaverikë. (Figura 3). DGA e ka origjinën nga arteria femorale sipërfaqësore në 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimale me fisurën e malleolusit medial ose afër sipërfaqes artikulare, me një ekzemplar kadaverik që tregon stabilitet degëzimi 100% dhe një diametër afërsisht 0,78 mm. Prandaj, ose DGA ose SMGA është e pranueshme, megjithëse e para është më e përshtatshme për tibiet për shkak të gjatësisë dhe diametrit të anijes.
Fig. 2. Shpërndarja me katër kuadrante e enëve trofoblaste MFC përgjatë vijës horizontale midis gjysmëtendinosit dhe ligamentit kolateral medial A, vija e trokanterit të madh B, vija e polit superior të patelës C, vija e meniskut anterior D.
Figura 3. Anatomia vaskulare MFC: (A) Degët ekstrakockore dhe anatomia vaskulare trofoblastike MFC, (B) Largësia e origjinës vaskulare nga linja artikulare
Qasja kirurgjikale
Pacienti pozicionohet nën anestezi të përgjithshme në pozicionin shtrirë, me gjymtyrën e prekur të vendosur në tavolinën e kirurgjisë së dorës. Në përgjithësi, flapa e kockës së dhuruesit merret nga kondili i mesit i femurit ipsilateral, në mënyrë që pacienti të mund të lëvizë me paterica pas operacionit. Gjuri kontralateral mund të zgjidhet gjithashtu nëse ka një histori të traumës ose operacionit të mëparshëm në të njëjtën anë të gjurit. Gjuri është i përkulur dhe ijë është rrotulluar nga jashtë, dhe tourniquets aplikohen në të dy ekstremitetet e sipërme dhe të poshtme. Qasja kirurgjikale ishte qasja e zgjatur Russe, me prerje që fillon 8 cm proksimal me tunelin tërthor të kyçit të dorës dhe shtrihet distalisht nga buza radiale e tendinit radial flexor carpi radialis, dhe më pas paloset në tunelin tërthor karpal drejt bazës së gishtit të madh. , që përfundon në nivelin e trokanterit të madh. Mbulesa e tendinit të tendinit radial longissimus është prerë dhe tendina është tërhequr në mënyrë ulnar, dhe kocka navikulare është e ekspozuar nga diseksioni i mprehtë përgjatë ligamenteve radiale të kokës hënore dhe radiale të kokës, me ndarje të kujdesshme të indeve të buta periferike të kockës detare për të lejuar ekspozimi i mëtejshëm i kockës navikulare (Figura 4). Konfirmoni zonën e mosbashkimit, cilësinë e kërcit artikular dhe shkallën e ishemisë së kockës navikulare. Pas lirimit të gardhit, vëzhgoni polin proksimal të kockës navikulare për gjakderdhje pikësore për të përcaktuar nëse ka nekrozë ishemike. Nëse nekroza navikulare nuk shoqërohet me artrit radial karpal ose interkarpal, mund të përdoret MFC VGB.
Figura 4. Qasja kirurgjikale navikulare: (A) Prerja fillon 8 cm afër tunelit tërthor të kyçit të dorës dhe shtrihet skaji radial i tendinit radial flexor carpi radialis deri në pjesën distale të prerjes, e cila është e palosur drejt bazës së gishtit të madh. në tunelin tërthor karpal. (B) Mbulesa e tendinit e tendinit radial longissimus është prerë dhe tendoni është tërhequr në mënyrë ulnar, dhe kocka navikulare është e ekspozuar nga diseksioni i mprehtë përgjatë ligamenteve radiale të kokës lunate dhe radiale. (C) Identifikoni zonën e ndërprerjes kockore navikulare.
Bëhet një prerje 15-20 cm e gjatë në afërsi të vijës së kyçit të gjurit përgjatë kufirit të pasmë të muskulit femoral medial dhe muskuli tërhiqet përpara për të ekspozuar furnizimin me gjak MFC (Fig. 5). Furnizimi me gjak MFC në përgjithësi furnizohet nga degët artikulare të DGA dhe SMGA, zakonisht duke marrë degën më të madhe të përbashkët të DGA dhe venën shoqëruese përkatëse. Pedikuli vaskular lirohet proksimalisht, duke u kujdesur për të mbrojtur periosteumin dhe enët trofoblastike në sipërfaqen kockore.
Figura 5. Qasja kirurgjikale në MFC: (A) Një prerje 15-20 cm e gjatë bëhet proksimalisht përgjatë kufirit të pasmë të muskulit femoral medial nga vija e kyçit të gjurit. (B) Muskuli tërhiqet përpara për të ekspozuar furnizimin me gjak MFC.
Përgatitja e kockës navikulare
Deformimi navikular DISI duhet të korrigjohet dhe zona e transplantit kockor osteokondral të përgatitet përpara implantimit duke përkulur kyçin e dorës nën fluoroskopi për të rivendosur një kënd normal radial lunate (Figura 6). Një gjilpërë Kirschner prej 0,0625 këmbësh (afërsisht 1,5 mm) shpohet në mënyrë perkutane nga dorsal në metakarpal për të fiksuar nyjën hënore radiale dhe boshllëku i malunionit navikular ekspozohet kur kyçi i dorës drejtohet. Hapësira e thyerjes u pastrua nga indet e buta dhe u hap më tej me një shpërndarës pllake. Një sharrë reciproke e vogël përdoret për të rrafshuar kockën dhe për të siguruar që përplasja e implantit t'i ngjajë më shumë një strukture drejtkëndëshe sesa një pykë, gjë që kërkon që hendeku navikular të trajtohet me një hendek më të gjerë në anën palmare sesa në anën dorsal. Pas hapjes së hendekut, defekti matet në tre dimensione për të përcaktuar shtrirjen e transplantit kockor, i cili zakonisht është 10-12 mm në gjatësi në të gjitha anët e transplantit.
Figura 6. Korrigjimi i deformimit të shpinës së përkulur të navikularit, me përkulje fluoroskopike të kyçit të dorës për të rivendosur shtrirjen normale radiale-hënore. Një gjilpërë Kirschner prej 0,0625 këmbësh (afërsisht 1,5 mm) është shpuar në mënyrë perkutane nga dorsal në metakarpal për të fiksuar nyjëtimin hënor radial, duke ekspozuar boshllëkun e malunionit navikular dhe duke rikthyer lartësinë normale të kockës navikulare kur kyçi i dorës drejtohet, me madhësinë e hendeku që parashikon madhësinë e përplasjes që do të duhet të kapet.
Osteotomia
Zona e vaskularizuar e kondilit medial femoral zgjidhet si zona e nxjerrjes së kockës dhe zona e ekstraktimit të kockës është e shënuar në mënyrë adekuate. Kini kujdes që të mos dëmtoni ligamentin kolateral medial. Periosteumi incizohet dhe një përplasje kockore drejtkëndëshe e madhësisë së duhur për përplasjen e dëshiruar pritet me një sharrë reciproke, me një bllok të dytë kockor të prerë në 45° përgjatë njërës anë për të siguruar integritetin e përplasjes (Fig. 7). 7). Duhet pasur kujdes që të mos ndahet periosteumi, kocka kortikale dhe kocka kaceloze e flapit. Turnikja e ekstremiteteve të poshtme duhet të lirohet për të vëzhguar rrjedhën e gjakut nëpër flap dhe pedikuli vaskular duhet të lirohet afërsisht për të paktën 6 cm për të lejuar anastomozën e mëvonshme vaskulare. Nëse është e nevojshme, një sasi e vogël e kockave kanceloze mund të vazhdohet brenda kondilit femoral. Defekti kondilar i femurit mbushet me një zëvendësues të graftit kockor dhe prerja drenohet dhe mbyllet shtresë pas shtrese.
Figura 7. Heqja e flapit të kockës MFC. (A) Zona e osteotomisë e mjaftueshme për të mbushur hapësirën navikulare është shënuar, periosteumi është prerë dhe një përplasje kockore drejtkëndore e madhësisë së duhur për përplasjen e dëshiruar pritet me një sharrë reciproke. (B) Një pjesë e dytë e kockës pritet përgjatë njërës anë në 45° për të siguruar integritetin e përplasjes.
Implantimi dhe fiksimi i flapit
Flapi i kockës shkurtohet në formën e duhur, duke u kujdesur që të mos ngjeshni pedikulën vaskulare ose të mos zhvishet periosteumi. Flapi implantohet butësisht në zonën e defektit të kockës navikulare, duke shmangur goditjen dhe fiksohet me vida navikulare të zbrazëta. U tregua kujdes për të siguruar që kufiri palmar i bllokut kockor të implantuar të ishte në të njëjtën linjë me kufirin palmar të kockës navikulare ose që të ishte paksa i shtypur për të shmangur goditjen. Fluoroskopia u krye për të konfirmuar morfologjinë e kockave navikulare, linjën e forcës dhe pozicionin e vidës. Anastomozojeni arterien flap vaskulare në arterien radiale anash dhe majën venoze te vena shoqëruese e arteries radiale nga skaji në skaj (Figura 8). Kapsula e kyçit riparohet, por pedikuli vaskular shmanget.
Figura 8. Implantimi i flapit kockor, fiksimi dhe anastomoza vaskulare. Kapaku i kockës implantohet butësisht në zonën e defektit të kockës navikulare dhe fiksohet me vida navikulare të zbrazëta ose kunjat Kirschner. Tregohet kujdes që kufiri metakarpal i bllokut kockor të implantuar të jetë i barabartë me margjinën metakarpal të kockës navikulare ose të shtypet lehtë për të shmangur goditjen. Anastomoza e arteries flap vaskulare në arterien radiale u krye nga fundi në fund dhe maja e venës në venën shoqëruese të arteries radiale u krye nga fundi në fund.
Rehabilitimi postoperativ
Aspirinë orale 325 mg në ditë (për 1 muaj), mbajtja e peshës pas operacionit të gjymtyrës së prekur lejohet, frenimi i gjurit mund të zvogëlojë shqetësimin e pacientit, në varësi të aftësisë së pacientit për të lëvizur në kohën e duhur. Mbështetja kontralaterale e një paterica të vetme mund të zvogëlojë dhimbjen, por mbështetja afatgjatë e patericave nuk është e nevojshme. Qepjet u hoqën 2 javë pas operacionit dhe Muenster ose gipsi i gjatë nga krahu deri te gishti i madh u mbajt në vend për 3 javë. Pas kësaj, përdoret gipsi i shkurtër i krahut te gishti i madh derisa të shërohet fraktura. Rrezet X merren në intervale 3-6 javësh dhe shërimi i frakturave konfirmohet me CT. Më pas, aktivitetet e përkuljes dhe ekstensionit aktiv dhe pasiv duhet të fillojnë gradualisht, dhe intensiteti dhe shpeshtësia e ushtrimeve duhet të rritet gradualisht.
Komplikime të mëdha
Komplikimet kryesore të nyjës së gjurit përfshijnë dhimbjen e gjurit ose dëmtimin e nervit. Dhimbja e gjurit ndodhi kryesisht brenda 6 javësh pas operacionit dhe nuk u gjet asnjë humbje shqisore ose neuromë e dhimbshme për shkak të dëmtimit të nervit safen. Komplikimet kryesore të kyçit të dorës përfshinin mosbashkim refraktar të kockave, dhimbje, ngurtësi të kyçeve, dobësi, osteoartrit progresiv të kyçit të dorës radiale ose kockave ndërkarpale dhe rreziku i osifikimit heterotopik periosteal është raportuar gjithashtu.
Shartim falas i kockave të vaskularizuara të kondilit medial femoral për jobashkim skafoid me nekrozë avaskulare të polit proksimal dhe kolaps karpal
Koha e postimit: Maj-28-2024
