Keqbashkimi navikular ndodh në afërsisht 5-15% të të gjitha frakturave akute të kockës navikulare, me nekrozë navikulare që ndodh në afërsisht 3%. Faktorët e rrezikut për keqbashkimin navikular përfshijnë diagnozën e humbur ose të vonuar, afërsinë proksimale të vijës së frakturës, zhvendosjen më të madhe se 1 mm dhe frakturë me paqëndrueshmëri karpale. Nëse nuk trajtohet, mosbashkimi osteokondral navikular shpesh shoqërohet me artrit traumatik, i njohur edhe si mosbashkim osteokondral navikular me osteoartrit kolapsues.
Grafti i kockave me ose pa një flap të vaskularizuar mund të përdoret për të trajtuar mosbashkimin osteokondral navikular. Megjithatë, për pacientët me osteonekrozë të polit proksimal të kockës navikulare, rezultatet e graftit të kockave pa majë vaskulare janë të pakënaqshme, dhe shkalla e shërimit të kockave është vetëm 40%-67%. Në të kundërt, shkalla e shërimit të grafteve të kockave me flap të vaskularizuara mund të jetë deri në 88%-91%. Flapët kryesorë të kockave të vaskularizuara në praktikën klinike përfshijnë flapin distal të radiusit me majë 1,2-ICSRA, graftin e kockave + implantin e tufës vaskulare, flapin palmar të radiusit, flapin e lirë të kockave iliacale me majë të vaskularizuar dhe flapin medial të kockave kondilare femorale (MFC VBG), etj. Rezultatet e graftit të kockave me majë të vaskularizuar janë të kënaqshme. MFC VBG e lirë është treguar të jetë efektive në trajtimin e frakturave navikulare me kolaps metakarpal, dhe MFC VBG përdor degën artikulare të arteries zbritëse të gjurit si degën kryesore trofike. Krahasuar me flapat e tjerë, MFC VBG ofron mbështetje të mjaftueshme strukturore për të rikthyer formën normale të kockës navikulare, veçanërisht në osteokondrozën e frakturës navikulare me deformim të shpinës së përkulur (Figura 1). Në trajtimin e osteonekrozës osteokondrale navikulare me kolaps progresiv karpal, flapi distal i radiusit me majë 1,2-ICSRA është raportuar të ketë një shkallë shërimi të kockave vetëm 40%, ndërsa MFC VBG ka një shkallë shërimi të kockave prej 100%.
Figura 1. Frakturë e kockës navikulare me një deformim të "shpinës së përkulur", CT tregon bllokun e frakturës midis kockave navikulare në një kënd prej afërsisht 90°.
Përgatitja paraoperative
Pas ekzaminimit fizik të kyçit të dorës së prekur, duhet të kryhen studime imazherike për të vlerësuar shkallën e kolapsit të kyçit të dorës. Radiografitë e thjeshta janë të dobishme për të konfirmuar vendndodhjen e frakturës, shkallën e zhvendosjes dhe praninë e resorbimit ose sklerozës së skajit të thyer. Imazhet e përparme të pasme përdoren për të vlerësuar kolapsin e kyçit të dorës, paqëndrueshmërinë dorsale të kyçit të dorës (DISI) duke përdorur një raport të modifikuar të lartësisë së kyçit të dorës (lartësi/gjerësi) prej ≤1.52 ose një kënd radial hënor më të madh se 15°. MRI ose CT mund të ndihmojnë në diagnostikimin e keqpozicionimit të kockës navikulare ose osteonekrozës. Radiografitë anësore ose CT sagittale oblike e kockës navikulare me një kënd navikular >45° sugjerojnë shkurtimin e kockës navikulare, e cila njihet si "deformim i shpinës së përkulur". Sinjali i ulët T1, T2 i MRI sugjeron nekrozë të kockës navikulare, por MRI nuk ka ndonjë rëndësi të dukshme në përcaktimin e shërimit të frakturës.
Indikacionet dhe kundërindikacionet:
Mosbashkimi osteokondral navikular me deformim të shpinës së përkulur dhe DISI; MRI tregon nekrozë iskemike të kockës navikulare, lirim intraoperativ të rrethit dhe vëzhgim të fundit të thyer të kockës navikulare që është ende kockë sklerotike e bardhë; dështimi i shartimit fillestar të kockës pykë ose fiksimit të brendshëm me vidë kërkon një shartim të madh të kockës strukturore VGB (>1cm3). Gjetje paraoperative ose intraoperative të osteoartritit të nyjes radiale karpale; nëse ka ndodhur keqbashkim i rëndësishëm navikular me osteoartrit kolapsues, atëherë mund të kërkohet denervimi i kyçit të dorës, osteotomia navikulare, bashkimi katërkëndësh, osteotomia karpale proksimale, bashkimi total karpal, etj.; keqbashkim navikular, nekrozë proksimale, por me morfologji normale të kockës navikulare (p.sh., frakturë navikulare e pazhvendosur me furnizim të dobët me gjak në polin proksimal); shkurtimi i keqbashkimit navikular pa osteonekrozë. (1,2-ICSRA mund të përdoret si zëvendësim për një flap distal të radiusit).
Anatomia e Aplikuar
VBG e MFC furnizohet nga një numër enësh të vogla trofoblastike ndërkockore (mesatarisht 30, 20-50), me furnizimin më të bollshëm të gjakut që është posteriorisht inferior ndaj kondilit femor medial (mesatarisht 6.4), i ndjekur nga anteriorisht superior (mesatarisht 4.9) (Fig. 2). Këto enë trofoblastike furnizoheshin kryesisht nga arteria gjenikulare zbritëse (DGA) dhe/ose arteria gjenikulare mediale superiore (SMGA), e cila është një degë e arteries femorale sipërfaqësore që gjithashtu krijon degë të nervit artikular, muskulokutan dhe/ose safene. DGA e kishte origjinën nga arteria femorale sipërfaqësore proksimale me eminencën mediale të malleolit medial, ose në një distancë prej 13.7 cm proksimale me sipërfaqen artikulare (10.5-17.5 cm), dhe stabiliteti i degëzimit ishte 89% në mostrat kadaverike (Figura 3). DGA buron nga arteria femorale sipërfaqësore në 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proksimalisht me çarjen mediale malleolus ose proksimalisht me sipërfaqen artikulare, me një mostër kadaverike që tregon 100% stabilitet degëzimi dhe një diametër prej afërsisht 0.78 mm. Prandaj, ose DGA ose SMGA janë të pranueshme, megjithëse e para është më e përshtatshme për tibia për shkak të gjatësisë dhe diametrit të enës së gjakut.
Fig. 2. Shpërndarja katër-kuadrante e enëve të trofoblastit MFC përgjatë vijës horizontale midis semitendinosus dhe ligamentit medial kolateral A, vijës së trokanterit të madh B, vijës së polit superior të patellës C, vijës së meniskut anterior D.
Figura 3. Anatomia vaskulare e MFC-së: (A) Degët jashtëkockore dhe anatomia vaskulare trofoblastike e MFC-së, (B) Distanca e origjinave vaskulare nga vija e kyçeve
Qasje kirurgjikale
Pacienti pozicionohet nën anestezi të përgjithshme në pozicionin supin, me gjymtyrën e prekur të vendosur në tavolinën e kirurgjisë së dorës. Në përgjithësi, flapi i kockave të dhuruesit merret nga kondili femoral medial ipsilateral, në mënyrë që pacienti të mund të lëvizë me paterica pas operacionit. Gjuri kontralateral mund të zgjidhet gjithashtu nëse ka një histori të traumave ose operacioneve të mëparshme në të njëjtën anë të gjurit. Gjuri përkulet dhe iji rrotullohet nga jashtë, dhe vendosen kapëse në të dy gjymtyrët e sipërme dhe të poshtme. Qasja kirurgjikale ishte qasja Russe e zgjeruar, me prerjen që fillon 8 cm proksimalisht në tunelin karpal transversal dhe shtrihet distalisht nga buza radiale e tendonit fleksor radial të karpit radialis, dhe më pas paloset në tunelin karpal transversal drejt bazës së gishtit të madh, duke përfunduar në nivelin e trokanterit të madh. Mbulesa e tendonit të tendonit radial longissimus incizohet dhe tendoni tërhiqet ulnarisht, dhe kocka navikulare ekspozohet me anë të diseksionit të mprehtë përgjatë ligamenteve të kokës radiale lunare dhe radiale navikulare, me ndarje të kujdesshme të indeve të buta periferike të kockës navikulare për të lejuar ekspozimin e mëtejshëm të kockës navikulare (Figura 4). Konfirmoni zonën e mosbashkimit, cilësinë e kërcit artikular dhe shkallën e ishemisë së kockës navikulare. Pas lirimit të kapëses, vëzhgoni polin proksimal të kockës navikulare për gjakderdhje pikatore për të përcaktuar nëse ka nekrozë iskemike. Nëse nekroza navikulare nuk shoqërohet me artrit radial karpal ose interkarpal, mund të përdoret MFC VGB.
Figura 4. Qasja kirurgjikale navikulare: (A) Prerja fillon 8 cm proksimalisht nga tuneli karpal transversal dhe zgjat skajin radial të tendinit fleksor radial të karpit radial deri në pjesën distale të prerjes, e cila është palosur drejt bazës së gishtit të madh në tunelin karpal transversal. (B) Mbulesa e tendinit të tendinit radial longissimus incizohet dhe tendoni tërhiqet ulnarisht, dhe kocka navikulare ekspozohet me anë të diseksionit të mprehtë përgjatë ligamenteve lunare radiale dhe kokës navikulare radiale. (C) Identifikoni zonën e diskontinuitetit kockor navikular.
Një prerje me gjatësi 15-20 cm bëhet proksimalisht me vijën e artikulacionit të gjurit përgjatë kufirit të pasmë të muskulit femor medial, dhe muskuli tërhiqet përpara për të ekspozuar furnizimin me gjak të MFC-së (Fig. 5). Furnizimi me gjak i MFC-së në përgjithësi furnizohet nga degët artikulare të DGA-së dhe SMGA-së, zakonisht duke marrë degën më të madhe artikulare të DGA-së dhe venën përkatëse shoqëruese. Pedikuli vaskular lirohet proksimalisht, duke u kujdesur për të mbrojtur periosteumin dhe enët trofoblastike në sipërfaqen kockore.
Figura 5. Qasje kirurgjikale në MFC: (A) Një prerje me gjatësi 15-20 cm bëhet proksimalisht përgjatë kufirit të pasmë të muskulit femoral medial nga vija e artikulacionit të gjurit. (B) Muskuli tërhiqet përpara për të ekspozuar furnizimin me gjak të MFC-së.
Përgatitja e kockës navikulare
Deformimi navikular DISI duhet të korrigjohet dhe zona e shartimit të kockave osteokondrale duhet të përgatitet para implantimit duke e përkulur kyçin e dorës nën fluoroskopi për të rivendosur një kënd normal hënor radial (Figura 6). Një kunj Kirschner prej 0.0625 këmbësh (afërsisht 1.5 mm) shpohet perkutanisht nga dorsali në metakarpal për të fiksuar nyjen hënore radiale, dhe boshllëku malunion navikular ekspozohet kur kyçi i dorës drejtohet. Hapësira e frakturës u pastrua nga indet e buta dhe u hap më tej me një shpërndarës pllake. Një sharrë e vogël reciproke përdoret për të rrafshuar kockën dhe për të siguruar që flapi i implantit i ngjan më shumë një strukture drejtkëndëshe sesa një pykë, gjë që kërkon që boshllëku navikular të trajtohet me një boshllëk më të gjerë në anën palmare sesa në anën dorsale. Pas hapjes së boshllëkut, defekti matet në tre dimensione për të përcaktuar shtrirjen e shartimit të kockave, i cili zakonisht është 10-12 mm në gjatësi në të gjitha anët e shartimit.
Figura 6. Korrigjimi i deformimit të shpinës së përkulur të kockës navikulare, me përkulje fluoroskopike të kyçit të dorës për të rivendosur shtrirjen normale radiale-hënore. Një kunj Kirschner prej 0.0625 këmbësh (afërsisht 1.5 mm) shpohet perkutanisht nga dorsali në metakarpal për të fiksuar nyjen radiale hënore, duke ekspozuar boshllëkun malunion navikular dhe duke rivendosur lartësinë normale të kockës navikulare kur kyçi i dorës drejtohet, me madhësinë e boshllëkut që parashikon madhësinë e flapit që do të duhet të ndërpritet.
Osteotomi
Zona e vaskularizuar e kondilit femor medial zgjidhet si zona e nxjerrjes së kockave, dhe zona e nxjerrjes së kockave shënohet në mënyrë të përshtatshme. Kini kujdes që të mos dëmtoni ligamentin kolateral medial. Periosteumi incizohet, dhe një fletë kockore drejtkëndëshe me madhësinë e duhur për fletën e dëshiruar pritet me një sharrë reciproke, me një bllok të dytë kockor të prerë në 45° përgjatë njërës anë për të siguruar integritetin e fletës (Fig. 7). Duhet të tregohet kujdes që të mos ndahet periosteumi, kocka kortikale dhe kocka kanaloze e fletës. Duhet të lirohet turniketi i gjymtyrëve të poshtme për të vëzhguar rrjedhën e gjakut përmes fletës, dhe pedikuli vaskular duhet të lirohet proksimalisht për të paktën 6 cm për të lejuar anastomozën vaskulare pasuese. Nëse është e nevojshme, një sasi e vogël e kockës kanaloze mund të vazhdohet brenda kondilit femoral. Defekti kondilar femoral mbushet me një zëvendësues të shartimit të kockave, dhe prerja drenohet dhe mbyllet shtresë pas shtrese.
Figura 7. Heqja e flapit kockor MFC. (A) Zona e osteotomisë e mjaftueshme për të mbushur hapësirën navikulare shënohet, periosteumi incizohet dhe një flap kockor drejtkëndor me madhësinë e duhur për flapin e dëshiruar pritet me një sharrë rrotulluese. (B) Një copë e dytë kocke pritet përgjatë njërës anë në 45° për të siguruar integritetin e flapit.
Implantimi dhe fiksimi i flapave
Flapi kockor shkurtohet në formën e duhur, duke pasur kujdes që të mos kompresohet pedikuli vaskular ose të mos zhvishet periosteumi. Flapi implantohet butësisht në zonën e defektit të kockës navikulare, duke shmangur perkusionin, dhe fiksohet me vida navikulare të zbrazëta. U tregua kujdes për t'u siguruar që kufiri palmar i bllokut të kockës së implantuar të ishte në nivel me kufirin palmar të kockës navikulare ose që të ishte pak i shtypur për të shmangur goditjen. U krye fluoroskopia për të konfirmuar morfologjinë e kockës navikulare, vijën e forcës dhe pozicionin e vidës. Anastomozoni arterien e flapit vaskular me arterien radiale nga njëri skaj në tjetrin dhe majën venoze me venën shoqëruese të arteries radiale nga njëri skaj në tjetrin (Figura 8). Kapsula artikulare riparohet, por shmanget pedikuli vaskular.
Figura 8. Implantimi, fiksimi dhe anastomoza vaskulare e flapit kockor. Flapi kockor implantohet butësisht në zonën e defektit të kockës navikulare dhe fiksohet me vida navikulare të zbrazëta ose kunja Kirschner. Tregohet kujdes që kufiri metakarpal i bllokut të kockës së implantuar të jetë në nivel me kufirin metakarpal të kockës navikulare ose i shtypur lehtë për të shmangur goditjen. Anastomoza e arteries së flapit vaskular në arterien radiale u krye nga fillimi në fund, dhe maja e venës në venën shoqëruese të arteries radiale u krye nga fillimi në fund.
Rehabilitimi pas operacionit
Aspirinë orale 325 mg në ditë (për 1 muaj), lejohet mbajtja e peshës së gjymtyrës së prekur pas operacionit, frenimi i gjurit mund të zvogëlojë shqetësimin e pacientit, varësisht nga aftësia e pacientit për të lëvizur në kohën e duhur. Mbështetja kontralaterale e një paterice të vetme mund të zvogëlojë dhimbjen, por mbështetja afatgjatë e patericave nuk është e nevojshme. Qepjet u hoqën 2 javë pas operacionit dhe modeli Muenster ose ai krahu i gjatë me gishtin e madh u mbajt në vend për 3 javë. Pas kësaj, modeli krahu i shkurtër me gishtin e madh përdoret derisa fraktura të shërohet. Rrezet X merren në intervale 3-6 javësh dhe shërimi i frakturës konfirmohet me CT. Më pas, aktivitetet aktive dhe pasive të përkuljes dhe zgjatjes duhet të fillojnë gradualisht, dhe intensiteti dhe frekuenca e ushtrimeve duhet të rritet gradualisht.
Komplikime të mëdha
Komplikacionet kryesore të nyjes së gjurit përfshijnë dhimbjen e gjurit ose dëmtimin e nervit. Dhimbja e gjurit ndodhi kryesisht brenda 6 javëve pas operacionit dhe nuk u gjet humbje shqisore ose neuromë e dhimbshme për shkak të dëmtimit të nervit safen. Komplikacionet kryesore të kyçit të dorës përfshinin mosbashkim të kockave refraktare, dhimbje, ngurtësim të nyjeve, dobësi, osteoartrit progresiv të kyçit radial ose kockave ndërkarpale, dhe është raportuar gjithashtu rreziku i osifikimit heterotopik periosteal.
Transplantim i kockave të vaskularizuara të kondilit medial femoral të lirë për mosbashkime skafoide me nekrozë avaskulare të polit proksimal dhe kolaps karpal
Koha e postimit: 28 maj 2024
