Aktualisht, frakturat e radiusit distal trajtohen në mënyra të ndryshme, siç janë fiksimi me gips, fiksimi i brendshëm me prerje dhe reduktim, kllapa e fiksimit të jashtëm, etj. Midis tyre, fiksimi i pllakës palmare mund të arrijë rezultate më të kënaqshme, por disa literaturë raportojnë se shkalla e ndërlikimeve të tij është deri në 16%. Megjithatë, nëse pllaka zgjidhet siç duhet, shkalla e ndërlikimeve mund të reduktohet në mënyrë efektive. Paraqitet një përmbledhje e shkurtër e llojeve, indikacioneve dhe teknikave kirurgjikale të vendosjes së pllakës palmare për frakturat e radiusit distal.
I. Llojet e frakturave të radiusit distal
Ekzistojnë disa sisteme klasifikimi për frakturat, duke përfshirë klasifikimin Müller AO bazuar në anatomi dhe klasifikimin Femandez bazuar në mekanizmin e dëmtimit. Midis tyre, klasifikimi Eponimik kombinon avantazhet e klasifikimeve të mëparshme, mbulon katër llojet themelore të frakturave dhe përfshin frakturat Maleon me 4 pjesë dhe frakturat Chaffer, të cilat mund të jenë një udhëzues i mirë për punën klinike.
1. Klasifikimi Müller AO - fraktura të pjesshme intraartikulare
Klasifikimi AO është shumë i përshtatshëm për frakturat e radiusit distal dhe i ndan ato në tre lloje kryesore: fraktura ekstra-artikulare të tipit A, fraktura intra-artikulare të pjesshme të tipit B dhe fraktura totale të artikulacionit të tipit C. Çdo lloj ndahet më tej në kombinime të ndryshme të nëngrupeve bazuar në ashpërsinë dhe kompleksitetin e frakturës.
Tipi A: Frakturë ekstra-artikulare
A1, frakturë femorale ulnare, radiusi si dëmtim (A1.1, frakturë e kërcellit ulnar; A1.2 frakturë e thjeshtë e diafizës ulnare; A1.3, frakturë e copëtuar e diafizës ulnare).
A2, Frakturë e rrezes, e thjeshtë, me insert (A2.1, rreze pa pjerrësi; A2.2, pjerrësi dorsal e rrezes, dmth., frakturë Pouteau-Colles; A2.3, pjerrësi palmare e rrezes, dmth., frakturë Goyrand-Smith).
A3, Thyerje e rrezes, e grimcuar (A3.1, shkurtim aksial i rrezes; A3.2 fragment në formë pyke i rrezes; A3.3, frakturë e grimcuar e rrezes).
Tipi B: frakturë e pjesshme artikulare
B1, frakturë e radiusit, plani sagittal (B1.1, tipi lateral i thjeshtë; B1.2, tipi lateral i copëtuar; B1.3, tipi medial).
B2, Frakturë e buzës dorsal të radiusit, dmth., frakturë Barton (B2.1, tip i thjeshtë; B2.2, frakturë sagittale laterale e kombinuar; B2.3, zhvendosje dorsal e kombinuar e kyçit të dorës).
B3, Frakturë e buzës metakarpale të radiusit, dmth., një frakturë anti-Barton, ose një frakturë Goyrand-smith e tipit II (B3.1, rregull i thjeshtë femoral, fragment i vogël; B3.2, frakturë e thjeshtë, fragment i madh; B3.3, frakturë e copëtuar).
Tipi C: frakturë totale artikulare
C1, frakturë radiale me një lloj të thjeshtë të sipërfaqeve artikulare dhe metafizare (C1.1, frakturë artikulare mediale posteriore; C1.2, frakturë sagittale e sipërfaqes artikulare; C1.3, frakturë e sipërfaqes koronale të sipërfaqes artikulare).
C2, Frakturë e radiusit, facetë e thjeshtë artikulare, metafizë e copëtuar (C2.1, frakturë sagittale e facetës artikulare; C2.2, frakturë e facetës koronale të facetës artikulare; C2.3, frakturë artikulare që shtrihet në kërcellin radial).
C3, frakturë radiale, e copëtuar (C3.1, frakturë e thjeshtë e metafizës; C3.2, frakturë e copëtuar e metafizës; C3.3, frakturë artikulare që shtrihet në kërcellin radial).
2. Klasifikimi i frakturave të radiusit distal.
Sipas mekanizmit të dëmtimit, klasifikimi i Femandez mund të ndahet në 5 lloje:.
Frakturat e Tipit I janë fraktura të copëtuara metafizare jashtë-artikulare, siç janë frakturat e Colles (angulimi dorsal) ose frakturat e Smith (angulimi metakarpal). Korteksi i një kocke thyhet nën tension dhe korteksi kontralateral copëtohet dhe ngulitet.
Frakturë
Frakturat e tipit III janë fraktura intraartikulare, të shkaktuara nga stresi prerës. Këto fraktura përfshijnë frakturat palmare të Barton, frakturat dorsale të Barton dhe frakturat e kërcellit radial.
Stresi i prerjes
Frakturat e Tipit III janë fraktura intraartikulare dhe futje metafizare të shkaktuara nga dëmtimet nga kompresioni, duke përfshirë frakturat komplekse artikulare dhe frakturat e pilonit radial.
Futje
Fraktura e tipit IV është një frakturë avulsionale e lidhjes ligamentoze që ndodh gjatë frakturës-zhvendosjes së nyjes radiale karpale.
Frakturë avulsioni I zhvendosje
Fraktura e Tipit V lind nga një dëmtim me shpejtësi të lartë që përfshin forca të shumëfishta të jashtme dhe dëmtime të gjera. (Të përziera I, II, IIII, IV)
3. Tipizimi eponimik
II. Trajtimi i frakturave të radiusit distal me pllakëzim palmar
Indikacionet.
Për frakturat jashtë-artikulare pas dështimit të reduktimit të mbyllur në kushtet e mëposhtme.
Këndimi dorsal më i madh se 20°
Kompresim dorsal më i madh se 5 mm
Shkurtimi i rrezes distale më i madh se 3 mm
Zhvendosja e bllokut të frakturës distale më e madhe se 2 mm
Për fraktura intraartikulare me zhvendosje më të madhe se 2 mm
Shumica e studiuesve nuk e rekomandojnë përdorimin e pllakave metakarpale për dëmtimet me energji të lartë, siç janë frakturat e rënda intraartikulare të copëtuara ose humbja e rëndë e kockave, sepse këto fragmente të frakturave distale janë të prirura ndaj nekrozës avaskulare dhe janë të vështira për t'u ripozicionuar anatomikisht.
Tek pacientët me fragmente të shumëfishta frakturash dhe zhvendosje të konsiderueshme me osteoporozë të rëndë, vendosja e pllakave metakarpale nuk është efektive. Mbështetja subkondrale e frakturave distale mund të jetë problematike, siç është depërtimi i vidave në zgavrën e kyçit.
Teknikë kirurgjikale
Shumica e kirurgëve përdorin një qasje dhe teknikë të ngjashme për fiksimin e frakturave të radiusit distal me një pllakë palmare. Megjithatë, kërkohet një teknikë e mirë kirurgjikale për të shmangur në mënyrë efektive ndërlikimet postoperative, p.sh., reduktimi mund të arrihet duke liruar bllokun e frakturës nga kompresimi i ngulitur dhe duke rivendosur vazhdimësinë e kockës kortikale. Mund të përdoret fiksim i përkohshëm me 2-3 kunja Kirschner, etj.
(I) Ripozicionimi dhe qëndrimi para operacionit
1. Tërheqja kryhet në drejtim të boshtit radial nën fluoroskopi, me gishtin e madh që shtyp bllokun e frakturës proksimale poshtë nga ana palmare dhe gishtat e tjerë që e ngrenë bllokun distal lart në një kënd nga ana dorsale.
2. Pozicioni shtrirë, me gjymtyrën e prekur mbi një tavolinë dore nën fluoroskopi.
(II) Pikat e aksesit.
Për llojin e qasjes që do të përdoret, rekomandohet qasja palmare e zgjeruar me PCR (muskulin radial karpal fleksor).
Skaji distal i prerjes së lëkurës fillon në palosjen e lëkurës së kyçit të dorës dhe gjatësia e tij mund të përcaktohet sipas llojit të frakturës.
Tendini radial flexor carpi radialis dhe mbështjellësi i tetivit të tij incizohen, distalisht nga kockat karpale dhe proksimalisht sa më afër anës proksimale të jetë e mundur.
Tërheqja e tendinit fleksor karpal radial në anën ulnare mbron nervin median dhe kompleksin e tendinit fleksor.
Hapësira Parona është e ekspozuar dhe muskuli anterior rotator ani ndodhet midis muskulit flexor digitorum longus (ana ulnare) dhe arteries radiale (ana radiale).
Pritini anën radiale të muskulit rrotullues anterior të anit, duke vënë re se një pjesë duhet të lihet e bashkangjitur në radius për rindërtim të mëvonshëm.
Tërheqja e muskulit rrotullues anterior të ani-t në anën ulnare lejon ekspozim më adekuat të bririt ulnar në anën palmare të radiusit.
Qasja palmare ekspozon radiusin distal dhe ekspozon në mënyrë efektive këndin ulnar.
Për llojet komplekse të frakturave, rekomandohet që ndalesa e brachioradialis distal të mund të lirohet, gjë që mund të neutralizojë tërheqjen e saj mbi tuberozitetin radial, në të cilën pikë mund të incizohet mbështjellësi palmar i ndarjes së parë dorsale, gjë që mund të ekspozojë tuberozitetin radial dhe radial të bllokut të frakturës distal, të rrotullojë nga brenda rrezen Yu për ta shkëputur atë nga vendi i frakturës dhe më pas të rivendosë bllokun e frakturës intraartikulare duke përdorur një kunj Kirschner. Për fraktura komplekse intraartikulare, artroskopia mund të përdoret për të ndihmuar në reduktimin, vlerësimin dhe rregullimin e imët të bllokut të frakturës.
(III) Metodat e reduktimit.
1. Përdorni shkopin e kockave si levë për rivendosje
2. Asistenti tërheq gishtin tregues dhe atë të mesëm të pacientit, të cilët do të jenë relativisht të lehtë për t'u rivendosur.
3. Vidhosni kunjin Kirschner nga tuberoziteti radial për fiksim të përkohshëm.
Pasi të përfundojë ripozicionimi, vendoset në mënyrë rutinore një pllakë palmare, e cila duhet të jetë pak afër pellgut ujëmbledhës, duhet të mbulojë eminencën ulnare dhe duhet të jetë proksimale me pikën e mesit të kërcellit radial. Nëse këto kushte nuk plotësohen, nëse pllaka nuk është e madhësisë së duhur ose nëse ripozicionimi është i pakënaqshëm, procedura prapë nuk është perfekte.
Shumë ndërlikime lidhen fort me pozicionin e pllakës. Nëse pllaka vendoset shumë larg anës radiale, ka të ngjarë të ndodhin ndërlikime që lidhen me muskulin fleksor të bunionit; nëse pllaka vendoset shumë afër vijës së ujëmbledhësit, muskuli fleksor i thellë i gishtit mund të jetë në rrezik. Deformimi i zhvendosur i frakturës, ripozicionimi në anën palmare, mund të shkaktojë lehtësisht që pllaka të dalë në anën palmare dhe të vijë në kontakt të drejtpërdrejtë me tendinin fleksor, duke çuar përfundimisht në tendinit ose edhe në këputje.
Tek pacientët me osteoporozë, rekomandohet që pllaka të vendoset sa më afër vijës së pellgut ujëmbledhës, por jo përgjatë saj. Fiksimi subkondral mund të arrihet duke përdorur kunjat Kirschner më afër ulnës, dhe kunjat Kirschner dhe vidat fiksuese krah për krah janë efektive në shmangien e ricolicionimit të frakturës.
Pasi pllaka të vendoset saktë, skaji proksimal fiksohet me një vidë dhe skaji distal i pllakës fiksohet përkohësisht me kunja Kirschner në vrimën më ulnare. U morën ortopantomografi fluoroskopike intraoperative, pamje anësore dhe filma anësor me ngritje të kyçit të dorës 30° për të përcaktuar reduktimin e frakturës dhe pozicionin e fiksimit të brendshëm.
Nëse pllaka është pozicionuar në mënyrë të kënaqshme, por kunja Kirschner është intraartikulare, kjo do të rezultojë në rikuperim të pamjaftueshëm të pjerrësisë palmare, e cila mund të zgjidhet duke rivendosur pllakën duke përdorur "teknikën e fiksimit distal të frakturës" (Fig. 2, b).
Figura 2.
a, dy kunja Kirschner për fiksim të përkohshëm, vini re se pjerrësia metakarpale dhe sipërfaqet artikulare nuk janë restauruar mjaftueshëm në këtë pikë;
b, Një kunj Kirschner për fiksim të përkohshëm të pllakës, vini re se rrezja distale është e fiksuar në këtë pikë (teknikë e fiksimit të bllokut të frakturës distale) dhe pjesa proksimale e pllakës tërhiqet drejt kërcellit radial për të rivendosur këndin e pjerrësisë palmare.
C, Rregullim i imët artroskopik i sipërfaqeve artikulare, vendosja e vidave/kunjave mbyllëse distale dhe rivendosja dhe fiksimi përfundimtar i radiusit proksimal.
Në rastin e frakturave të njëkohshme dorsale dhe ulnare (shpim me die punch ulnar/dorsal), të cilat nuk mund të rivendosen në mënyrë adekuate gjatë mbylljes, mund të përdoren tre teknikat e mëposhtme.
Rrezja proksimale rrotullohet përpara larg vendit të frakturës dhe blloku i frakturës së fosës lunare shtyhet drejt kockës karpale përmes një qasjeje zgjatuese PCR; bëhet një prerje e vogël dorsale në ndarjet e 4-t dhe 5-të për të ekspozuar bllokun e frakturës dhe fiksohet me vidë në foramen më ulnare të pllakës. Fiksimi i mbyllur perkutan ose minimalisht invaziv u krye me asistencë artroskopike.
Pas një ripozicionimi të kënaqshëm dhe vendosjes së saktë të pllakës, fiksimi përfundimtar është më i thjeshtë dhe ripozicionimi anatomik mund të arrihet nëse kunja proksimale e bërthamës ulnare është pozicionuar saktë dhe nuk ka vida në zgavrën e kyçit (Figura 2).
(iv) Përvojë në përzgjedhjen e vidave.
Gjatësia e vidave mund të jetë e vështirë për t'u matur me saktësi për shkak të shtypjes së rëndë të kockave kortikale dorsale. Vidat që janë shumë të gjata mund të çojnë në agjitacion të tendinit dhe shumë të shkurtra për të mbështetur fiksimin e bllokut të frakturës dorsale. Për këtë arsye, autorët rekomandojnë përdorimin e gozhdave fiksuese me fileto dhe gozhdave fiksuese shumëaksiale në tuberozitetin radial dhe shumicën e foramenit ulnar, si dhe përdorimin e vidave fiksuese me kërcell të lehtë në pozicionet e mbetura. Përdorimi i një koke të topitur shmang agjitacionin e tendinit edhe nëse është i filetuar dorsalisht. Për fiksimin e pllakës së ndërlidhur proksimale, dy vida të ndërlidhura + një vidë e përbashkët (e vendosur përmes një elipsi) mund të përdoren për fiksim.
Dr. Kiyohito nga Franca paraqiti përvojën e tyre të përdorimit të pllakave minimalisht invazive të kyçjes palmare për frakturat distale të radiusit, ku prerja e tyre kirurgjikale u reduktua në një ekstrem prej 1 cm, gjë që është kundër intuitës. Kjo metodë është e indikuar kryesisht për fraktura relativisht të qëndrueshme të radiusit distal, dhe indikacionet e saj kirurgjikale janë për frakturat jashtë-artikulare të fraksioneve AO të tipeve A2 dhe A3 dhe frakturat intra-artikulare të tipeve C1 dhe C2, por nuk është e përshtatshme për frakturat C1 dhe C2 të kombinuara me kolapsin intra-artikular të masës kockore. Metoda gjithashtu nuk është e përshtatshme për frakturat e tipit B. Autorët gjithashtu theksojnë se nëse nuk mund të arrihet reduktim dhe fiksim i mirë me këtë metodë, është e nevojshme të kalohet në metodën tradicionale të prerjes dhe të mos ngulmohet në prerjen e vogël minimalisht invazive.
Koha e postimit: 26 qershor 2024
